第一节 问诊问诊属于中医四诊之一，在推拿诊治过程中有有着尤为重要的作用。通过问诊了解患者的现病史、既往史、个人史、家族史等，在推拿临床中尤其要详细询问疼痛的发生时间、部位、性质、程度和功能障碍等内容。再结合必要的物理检查，实验室检查等手段，全面了解患者的情况，进行全面分析，得出正确的诊断。问诊一般是医生直接向患者本人或了解病情的相关人员询问，患者应该将自己的主观感觉及有关病史向医生如实的反映。问诊的一般内容，可参见中医诊断学的相关内容，这里只介绍与推拿临床工作相关的内容。包括以下几个方面：
一 问主诉
主诉是指患者当前最主要的疾苦或最明显的症状或体征，它提示病变的性质和促使患者就医的主要原因，也是患者最需要解决的问题。主诉应用一两句话概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热2天”，“踝关节疼痛、肿胀1天”。需要注意的是，主诉应该是患者症状的客观再现，不应该有带有判断性质的语言比如病名出现。对于我们最常见的伤筋疾病而言，问主诉主要应着重表述以下几个方面的情况：部位、疼痛、肿胀、功能障碍和时间。其它的问诊都要以主诉的内容为中心来展开。
二 问发病时间
据此可以判断是急性还是慢性损伤。如果在本次就医之前还经过其它治疗，还要问清治疗的时间、经过和最后的治疗结果。
三 问受伤的原因和发病过程
造成受伤的原因是多种多样的，在问诊时要问清受伤的原因，包括暴力的性质，是直接暴力还是间接暴力，以及暴力的方向、强度，当时患者所处的体位，暴力是瞬间作用于患者还是持续作用于患者，受伤过程中患者的体位变化，受伤后是否出现昏迷，昏迷的时间，醒后是否再有昏迷等等内容。这些对于判断患者的伤情和预后等都有非常重要的意义，也是体现一个医者水平的时候。
四 伤情
这部分内容包括损伤的部位和局部的各种症状，也包括创口情况，有以下五方面的内容：
1、疼痛：要详细问清楚疼痛开始的时间、部位、性质、程度、趋势、影响因素等。比如疼痛是剧痛、酸痛，是麻木为主还是疼痛为主，疼痛是间歇性的还是持续性的，疼痛的范围是固定还是在扩大，有无放射痛，服药后是否减轻，诸如负重、咳嗽、喷嚏、弯腰等动作对疼痛是否有影响，疼痛与气候有无关系，休息后疼痛是否减轻。疼痛的发展趋势是趋于减轻还是加重。常见的疼痛类型包括：
胀痛：疼痛以胀为主，以痛为次，或胀重疼轻，一般为气滞的表现，如在头部多为火热上扰所致。
刺痛：疼如针刺样感觉，多为瘀血所致，血瘀而是脉络不通，故为刺痛。
冷痛：疼痛伴有局部寒凉感，温热后感觉缓解，多为寒凝阻滞的表现。
热痛：疼痛处有火热灼痛的感觉，多为火热所致。
空痛：疼痛处有空虚感，按之感觉缓解，又叫虚痛，多为精血亏虚、脉络不充所致。
重痛：疼痛着重，按之疼痛加剧，多为湿邪困扰，阻遏气机所致。
酸痛：疼痛伴有酸胀感觉，按揉抚摸之后减轻，多为肌肉劳损所致。
跳痛：疼痛伴随动脉的搏动而跳动，多为感染或局部筋膜间隔压力过高。
2、肿胀：包括肿胀开始的时间，感染性疾病多为先痛后肿，伤科疾病多为先肿后痛。如果为增生性肿物应当引起重视，了解先有肿物还是先有疼痛，肿物的生长速度，肿物是否与附近组织粘连等，配合其它检查方法和实验室检查弄清肿物的性质。
3、肢体功能：如有功能障碍，应该问清是伤后立即出现肢体功能障碍，还是过一段时间以后出现的。一般骨折和脱位在伤后立即出现功能障碍，而软组织损伤要等到血肿逐渐增大后才能影响到肢体功能，颈腰椎病等筋伤疾病一般在疾展到比较严重的时候才会出现肢体功能障碍。
4、畸形：问患者畸形的发生时间和演变过程，外伤引起的畸形一般伤后立即出现，也有可能由于治疗不及时而若干年后出现畸形。如果无外伤史则可能由于先天畸形和发育畸形，这类畸形一般不会出现症状。
5、创口：如果患者有创口，应询问创口的形成时间，治疗经过，出血情况，是否注射过破伤风抗毒血清等。
五 全身情况
全身情况是指患者除了受伤或者不适的局部外全身的表现，这些表现往往可以提示患者现在的身体状况和一些其它的可能病症。主要包括以下几个方面：
1、寒热：对于筋伤和骨伤科病症而言，恶寒和发热是很常见的，在病症的早期、中期和后期都有可能发生。这里的寒热包括两层意思，一是患者实际的体温升高和降低，二是患者自我感觉的恶寒和发热。一般说来，骨伤科病症早期可由于血淤化热，也就是机体吸收淤血、渗出液等的吸收热，中后期可由于邪毒感染或者虚损发热。临床常见的发热有感染性发热，骨关节结核的午后潮热，恶性骨肿瘤晚期可有持续性发热，颅脑损伤可引起高热抽搐，形寒肢冷为气虚或者气血不足。
2、汗：汗液的情况可以反应脏腑气血津液的状况。临床常见的汗出有严重损伤或感染可出现四肢厥冷、汗出如油的危险症候，邪毒感染可出现大热大汗，自汗常见于损伤初期或手术后，盗汗常见于慢性骨关节疾病。
3、饮食：伤科患者常常会出现饮食情况的改变。常见的饮食改变有食欲不振或食后胀满为伤后血淤化热导致脾虚胃实或长期卧床体质虚弱所致，口苦为肝胆湿热，口淡为脾虚不运，口腻为湿阻中焦，口中有酸腐味为食滞不化。
4、二便：很多伤科患者的二便都会出现异常，特别是老人和脊柱、骨盆、腹部损伤患者，应特别注意二便的次数、量、色等信息。临床常见的有伤后因血淤内热而致的便秘或者大便干燥，老人常因阴液不足出现便秘，大便溏薄为阳气不足或者伤后刺激所致。
以上五个部分构成了患者的现病史中关于发病基本情况的内容。
六 其它情况
这部分包括患者的既往病史、个人史和家族史。这些内容对我们从整体上了解病人的情况和鉴别某些危险的病症都有非常重要的作用。
1、既往史：内容涉及本次患病就诊以前所有病症的相关内容，包括发病时间、就诊经过、治疗情况、有无合并症和后遗症等。从中收集与本次患病相关联的内容。例如先天性斜颈、新生儿臂丛神经损伤要了解是否有难产或产伤史，对于关节结核患者要了解是否有肺结核史。对于既往有严重病症，如重度高血压、肺心病、心衰、肾衰、心脑血管病、肠梗阻等，都要引起高度重视，仔细判断是不是适合进行推拿治疗。
2、个人史：内容包括患者从事的职业或工种，从事的年限，劳动的性质、条件、体位，以及个人嗜好，对于女性患者还包括月经、哺乳、妊娠等内容。
3、家族史：内容包括家族成员的健康状况、是否有家族遗传性疾病等。这些对于骨肿瘤、先天性畸形等的诊断有参考价值。
七 问诊的注意事项
问诊对于伤科疾病的诊治有举足轻重的作用，我们应该熟练掌握问诊的技巧，全面、细致的收集病症的相关信息，为作出正确的诊断打下基础。具体应该注意的事项包括：
1、对待病人既要严肃认真，又要态度友善、诚恳，尽量运用病人能听懂的白话语言。充分争取病人的信任，因势利导，使病人或者家属如实的反映相关情况。严禁态度恶劣、语气生硬。
2、问诊的内容要有针对性、围绕主诉层层推进，避免漫无目的、主次不分，尤其要避免的是暗示性的提问，比如“您感觉无名指和小指的指尖发麻、发木吧？”这就是暗示性的问题，应该问“您的两个胳膊有没有感觉不舒服”。同时，医生要把握好问诊的节奏，如果出现内容上的偏离，要及时回到主题上来。
3、由于问诊内容很多都是患者的主观感觉，由于身体素质、敏感性、耐受性、年龄等个体差异，医生在进行问诊的时候一方面要相信患者及相关人员叙述的病情，作为分析辨证的资料，另一方面要注意去伪存真，找出客观依据。
4、问诊的内容要力求全面、仔细，特别是对于诊断有重要价值的内容，一定要详细的询问。对于鉴别某些推拿治疗的禁忌症的内容也要详细询问，确保治疗的安全性。
5、进行问诊不一定要专门进行，可以在其它检查的同时进行，关键是要根据具体情况把各种检查有机的结合起来。
八 常用问诊语句举例
下面是伤科临床最常用的问诊语句举例：
1、 您那里不舒服？
2、 是什么样的不舒服？
3、 从什么时候开始的/有多长时间了？
4、 您当时是怎么受伤的，当时是怎么个姿势下受伤的？
5、 受伤后出现过昏迷吗？什么时候醒的？
6、 受伤以后马上就肿起来了吗？受伤当时就不能动了吗？
7、 来这里之前你到别的地方去治疗过吗？都是怎么治疗的？效果怎么样？
8、 除了这个不舒服的地方外身体其它地方还有不舒服的地方吗？
9、 这次生病以后有发热吗？多长时间了？什么时候感觉比较厉害？治疗过吗？
10、最近有白天喜欢出汗或者晚上出汗吗？
11、最近的饮食怎么样？大小便情况怎么样？
12、以前还得过什么比较严重的病？治疗过吗？都是怎么治疗的，治疗的效果怎么样的？现在的情况怎么样？
13、您是做什么工作的？多少年了？平时工作都是一个什么样的姿势？
14、您抽烟吗？一天几盒？您喝酒吗？一天多少？
15、您的家人都还好吧？家里人有得一样病的吗？
第二节 望诊望诊是中医四诊之一，推拿骨伤科又叫视诊，通过望诊可以了解人体内部疾病在体表的表现，在推拿治疗过程中，尤其重神色、步态姿势和肿胀畸形等的病理表现。
1、神色情况：表现良好自如，动作协调，目光炯炯，言语清晰，表示病变轻浅，脏腑气血未衰，预后良好，这就是所谓的“得神者昌”。如果表现为精神萎靡，表情呆滞，神气不足，甚至语言不清，答非所问，表示正气已伤，病情较重，预后不良，这就是“失神者亡”。也有久病、重病，精神极度衰弱的患者，突然出现精神良好，面色红润，语言清晰，此为“回光返照”，是病情恶化的先兆，应特别注意。如果表情痛苦，面容憔悴，神色委顿，面色晦暗，表明伤势重或迁延日久；如果出现体质虚弱，面色苍白，唇青紫绀，大汗淋漓，血压下降等休克症状，表示病情危急，不能等闲视之，必须立即采取措施。
2、步态姿势：患者步态自如，能自己走入诊室，表明病情不重；如果由他人搀扶进入诊室，呈被动的、强迫的体位，表明病情严重。某些特殊体位和步态常可提示病患的所在。如急性腰扭伤、腰椎间盘突出症患者其站立和步行是常有身体倾斜，臀部歪向健侧，步态缓慢等表现。
步态是指人在行走和奔跑时的姿态。很多伤科疾病都有其特殊的步态，所以检查和观察步态往往对伤科疾病的诊断有重要意义。前提条件是我们明了正常步态和非正常步态之间的区别。
临床常见的非正常步态有以下几种：
（1）抗痛步态：当一侧下肢有病变时，承重时疼痛加重，步态急促不稳。特点是患侧足刚刚落地，迅速转为健足起步，以减轻患肢的承重。
（2）短肢步态：当一侧下肢短缩超过3厘米时，骨盆不能代偿，出现骨盆倾斜，躯干也同时发生倾斜。步态特点是病人常以患侧足尖着地或屈曲健侧膝关节行走。
（3）强直步态：一侧髋关节在伸直位强直时，病人需要转动整个骨盆，使患肢向前迈步。双髋关节强直时，除转动骨盆外，病人还需要膝、踝迈小步前进。膝关节处于强直时，健侧足跟抬高或患侧骨盆升高，患肢向外划一道弧线前进。
（4）剪刀步态：见于中枢性痉挛性瘫痪患者。步行时两腿前后交叉前进。
（5）摇摆步态：见于先天性髋关节脱位或臀中肌麻痹患者。只有一侧发病时，患侧负重，躯干向患侧倾斜；双侧发病时，躯干交替向左右倾斜，又称鸭步。
（6）臀大肌麻痹步态：病人以手扶持患侧臀部并挺腰，使身体稍向后倾行走。
（7）股四头肌瘫痪步态：病人行走时用手压住患侧大腿前下方，以稳定膝关节。
（8）腰痛步态：患者常单手或双手扶在腰部，面带痛苦表情，动作小心翼翼以减轻痛苦。
3、肿胀畸形：局部肿胀畸形是骨伤、筋伤常见症状。一般情况下，肿胀的程度与暴力的大小成正比，与受伤时间成反比。有部分软组织损伤患者还可出现特殊的畸形，如前锯肌损伤出现翼状肩；桡神经损伤出现腕下垂；所以在望诊的时候要仔细观察，并与健侧做对比。
第三节
闻诊这里的“闻”有两层含义，一是指听，二是指嗅。听就是指的听声音，嗅就是指的嗅气味。下面分别进行介绍：
一 听声音
听的内容涉及两个方面，一般声音和局部声音：
1、一般声音：包括病人的语音、呻吟、呼吸、咳嗽等的声音。正常人体的语音声音柔和圆润，发音宏亮。患病后语音高亢为阳证、实证、热证；语音低弱为阴证、虚证、寒证；语音低微，时断时续多为元气亏虚。呻吟提示有不适、疼痛；喊叫提示疼痛剧烈，头部损伤，烦躁尖叫者，应警惕有无颅内出血。呼吸微弱多为虚证，正气不足；呼吸气粗，多属实证。咳嗽不畅，痰稠色黄，不易咳出，咽喉肿痛多为肺热；喉中有痰声，痰多易咳出多为痰饮、痰湿；咳嗽无力，气短为肺虚；干咳无痰，咽喉干燥多为澡邪犯肺或阴虚肺热。
2、局部声音：
（1） 骨擦音：骨擦音是骨折的主要体症之一。一般无嵌插的完全骨折当摆动或者触摸骨折肢体的时候，骨折两端相互摩擦可发出骨擦音，或者叫骨擦感。骨折经治疗后消失，说明骨折已复位连续。需要注意的是，在检查过程中，不要特意去寻找骨擦音或者骨擦感，只能在检查过程中偶然得到。此听诊可以直接进行或者在听诊器帮助下进行。
（2） 入臼声：在关节脱位整复成功时，可以听到“咯噔”一声，听到入臼声后，要立即停止增加牵引力，避免肌肉、韧带、关节囊等由于牵拉过度而损伤。
（3） 听筋伤音：部分筋伤病症会产生特殊的摩擦音或者弹响声，常见的有以下几种：
A 关节摩擦音和摩擦感：将一手放在关节上，另一手活动关节远端的肢体，可感觉到摩擦音或者摩擦感。一般说来：柔和的关节摩擦音和摩擦感在慢性或者亚急性关节疾患中出现，例如退行性膝关节炎、髌骨软化等；粗糙的关节摩擦音和摩擦感可在骨性关节炎中出现，如踝关节骨折整复效果不理想，造成关节面不平整，愈合后形成的踝关节骨性关节炎。尖细弹响的骨擦音和骨擦感往往在关节活动到某一角度时出现，表示关节内有移位软骨或者游离体。
B 腱鞘炎和腱周围炎的摩擦音和摩擦感：形成的原因是肌腱通过肥厚的腱鞘时产生，多发于桡骨茎突、手指屈肌腱和桡侧腕伸肌腱，所以习惯上又叫做狭窄性腱鞘炎或弹响指。腱周围炎在检查时，在有渗出的腱鞘周围可以听到好像捻干头发一样的声音，也就是“捻发音”。多发于前臂伸肌群、大腿的股四头肌和小腿的跟腱部。
C 膝关节弹响声：膝关节半月板或者关节内有游离体时，当膝关节做屈伸运动时，可发生清脆的弹响声。
（4）听皮下气肿声：当皮下出现大面积不对称的弥漫性肿起时，应检查是否为皮下气肿。方法是：把手指分开呈扇型，轻轻揉按肿起部位，如果出现一种特殊的捻发音或捻发感，说明有皮下气肿。皮下气肿常见有两种情况会出现：一种是肺部的损伤，比如肋骨骨折刺破胸膜、胸部针灸治疗时刺入过深等，此时空气渗入皮下组织，形成皮下气肿。另一种是开放性创伤，由于处理不当合并气性坏疽，会产生一定量的气体，可能出现皮下气肿，此时多伴有伤口奇臭流脓。
二 嗅气味
此部分请参考《中医诊断学》中的相关内容。
第四节 切诊这里的切诊不仅仅指切脉，还包括触诊的内容。切脉的目的是在于掌握人体内部气血、虚实、寒热等变化。切脉的主要内容参考《中医诊断学》中相关内容，这里主要介绍触诊。
触诊是中医推拿诊断方法中非常重要的一种，通过触诊医生可以鉴别局部病变的性质、程度、轻重等重要信息。在没有X线的情况下，触诊在临床检查和诊断过程中往往扮演至关重要的角色。下面进行具体介绍。
一 触诊的一般内容
1、压痛和压痛点：压痛有直接压痛和间接压痛（如纵向扣击痛）两种。根据压痛的部位、范围、程度来鉴别损伤的性质和种类。一般说来，剧烈、尖锐的压痛提示急性损伤，酸痛为慢性损伤，条索状的压痛区域为肌肉损伤，压痛伴放射为神经受累，局部广泛浅表压痛为筋膜炎，骨折会出现沿着骨折线的压痛。 间接压痛常提示骨折的存在。压痛点是中医推拿中诊断和治疗的关键点，通过寻找压痛点可以比较迅速的抓住疾病的根源，治疗中也往往是围绕压痛点进行操作的，大部分伤科病症都有一些自己特有的压痛点，身体各个部分常见的压痛点将在后面介绍。
2、肌紧张：肌紧张是肌肉由于疼痛、不适、寒冷、化学物品等刺激引起的反射性的收缩，严重者成为肌痉挛，在临床中极为常见，比如桡骨远端骨折可以引起前臂甚至整个伤侧上肢的肌紧张，颈椎病可以引起颈肩部肌肉紧张。通过触诊肌紧张的程度、位置、范围等，可以发现病变的原因、性质、累及范围等，为治疗操作提供重要参考。
3、皮肤温度：从局部皮肤的温度可以判断局部血运情况。热肿提示新伤、瘀血或感染；冷肿提示寒性疾患，比如结核形成的脓肿。局部温度下降、麻木、动脉搏动减弱或消失提示血运障碍。注意：感觉皮肤温度最好的是手背。
4、畸形和变形：包括骨性畸形和软组织的肿胀、萎缩、条索、积聚等变形。通过体表骨性标志的变化可以判断骨折和脱位的性质、位置、移位方向等。软组织的变形是临床中经常碰到的，通过软组织的变形可以知道病患的程度、位置、范围等重要信息。
5、异常活动：在没有关节的地方出现类似关节的活动，或关节活动超过正常情况下的范围称为异常活动，常提示韧带、关节囊断裂和骨折。需要注意是：检查时不要主动寻找异常活动，以免增加病人痛苦。
6、弹性固定：脱位的关节常被动保持在特殊的畸形位置，被动活动时有弹力感，这是关节脱位的特征。
7、肿物：肿物的触诊一般从大小、层次、形态、硬度、边界、活动度、波动感几个方面进行判断，区别肿物是在肌肉还是肌腱、骨骼等组织中，范围大小，硬度如何，边界是否规则，推之是否可以移动，表面是否光滑，是囊性还是骨性等。
二 触诊的方法
1、触摸法：最基本的触摸法是用拇指、食指、中指三个手指的指腹置于伤处，稍加压力，细细触摸，范围先从远端开始，逐渐向伤处，用力大小视部位和疾患具体情况而定。这种触摸检查的方法往往最先使用，在此基础上再根据情况选用其它检查方法。触摸时可了解损伤和病变的确切位置，有无畸形和变形、摩擦音或摩擦感、肌紧张等。
2、挤压法：用手掌或手指挤压患处上下、左右、前后，判断病患的性质、程度等，根据力的传导来判断有无骨折，比如肋骨骨折时，常用手掌放在胸骨和脊柱处，进行前后挤压；骨盆骨折时常用两手挤压两侧髂骨翼。
3、扣击法：又叫纵向扣击法，用掌或拳扣击肢体远端或者头顶，判断有无骨折和神经根是否受到卡压，比如检查股骨、胫腓骨骨折时，采用扣击足跟的方法。检查四肢骨折是否愈合也常采用纵向扣击法。
4、旋转屈伸摇晃法：用一手握住患处近端或者关节，另一手握住患处远端，做缓慢的旋转屈伸和摇晃活动，观测患处有无疼痛、活动障碍和特殊声音等，同时作为测量关节活动功能的依据。比如肩关节周围炎常出现肩关节的活动障碍；膝关节半月板损伤常出现弹响；关节内骨折常出现骨擦音或骨擦感。
注意：临床运用触诊时非常重视对比，并注意“望、比、摸”的综合运用。只有这样才能购正确的分析通过触诊所获得资料的临床意义。
三 触诊的操作要点
1 皮肤触诊的操作要点：由于皮肤是我们手法操作和触诊的主要界面，各种诊断和治疗目的都要通过这个界面来实施，故在进行皮肤触诊的要点在与：医者的手和被触诊皮肤之间有缓慢的相对摩擦移动（即所谓的手动皮不动）；触诊皮肤时要用力均匀，移动速度要相对缓慢；检查者的手温要保持常温状态，过热或过凉不仅引起患者的不适，还可能引起触诊部皮肤产生相应的变化，掩盖实际情况。
2 筋膜触诊的操作要点：筋膜的触诊比皮肤触诊稍难些，要通过皮肤层后才能感到筋膜，而且还要区分浅筋膜和深筋膜。其操作要点是检查者的手与被检查者的皮肤之间不发生相对摩擦运动（即所谓的皮动肉不动），稍加用力揉动即可感知皮下脂肪层的厚度。在脂肪层的深面可触及完整的肌肉表面轮廓，这也是筋膜层的表面。筋膜层在软组织疼痛性疾病的诊疗中占有非常重要位置，在触诊的过程中应该注意其厚度、表面张力、弹性、有无结节、包块、条索等。
3肌肉触诊操作的要点：肌肉触诊操作难度较大，原因是肌肉对于外力刺激能够产生主动收缩而加以保护。这种保护反应随着刺激强度的大小和刺激时间的长短而表现不同，造成了肌肉运动的多样性和复杂性。这要求我们在进行肌肉触诊是要注意：（1）手法的力度要由轻入重；（2）检查手法的时间要均匀徐缓；（3）肌腹和肌腱区别对待；（4）主动运动和被动运动相结合。如果触诊方法正确，可在筋膜下触及被深筋膜包裹的肌束。
4骨关节触诊的操作要点：骨关节在解剖层次上属于最深层，但由于所出的部位不同，表面覆盖的软组织厚度不同，其触诊的要求也不尽相同。操作时需要注意：（1）动作轻柔和缓，循序渐进；（2）在软组织覆盖比较厚的地方要透过软组织对骨关节进行仔细的检查；（3）充分利用骨性和肌性标志定位；（4）对难以触及的骨关节运用纵向扣击或牵拉旋转等方法；（5）当骨关节出现骨折、脱位等严重创伤时，不可强行触诊，以免增加损伤；（6）在某些特殊部位要注意邻近部位的解剖关系。
第五节
运动和测量检查运动和测量检查方法是中医推拿和骨伤常用的检查方法，在《灵枢》和唐、蔺道人所著的《仙授理伤续断秘方》中已有记载。
一 测量检查
临床常用测量包括角度测量、长度测量和周径测量三种。
（一） 角度测量检查
测量角度时，应先确定顶点和形成该角的两条边，顶点为部位或肢体旋转时围绕的轴上一点，两条边为躯干和上下肢体的各个轴线，一般为长轴、横轴或纵轴。找出定点和边后，把量角器的轴心放在顶点上，两臂与两条边重合，就可以量出角度了。测量的运动平面常规可选用额状、矢状或水平面进行。
常用记录方法有两种：
1、中立位0度法：先确定每一关节的中立位为0度，例如，肘关节完全伸直时定位0度，完全屈曲时为140度。这一记录方法目前国际上广泛采用。为了避免混乱，本课程均采用此种记录方法。对不易精确测定角度的部位，关节功能可用测量长度的方法以记录相对位移，比如颈椎前屈时测量下颏至胸骨柄的距离。腰椎前屈时测量下垂的指尖距离地面的距离。
2、邻肢夹角法：以两个相邻肢段所构成的夹角来计算。例如肘关节完全伸直时为180度，屈曲时为40度，关节活动范围为180度－40度=140度。
四肢关节测量角度时量角器放置位置部位见下表：
| 关节活动 | 量角器中心位置 | 量角器一角位置 | 量角器另一角位置 |
| 肩关节屈伸、外展、内收 | 肱骨头 | 肩峰至髂骨最高点 | 肩峰至肱骨外髁 |
| 肘关节屈伸 | 肱骨外髁 | 肱骨外髁至肩峰 | 肱骨外髁至桡骨茎突 |
| 腕关节的屈伸 | 尺骨远端 | 沿尺骨外缘 | 沿第5掌骨 |
| 腕关节的外展和内收 | 桡尺骨远端中点 | 桡尺骨中线 | 第4、5指中间 |
| 髋关节的屈伸、外展、内收 | 股骨大转子 | 大转子至腋中线 | 大转子至股骨外髁 |
| 膝关节的屈伸 | 股骨外髁 | 股骨外髁至大转子 | 股骨外髁至腓骨外踝 |
| 踝关节的屈伸 | 内踝 | 内踝至股骨内髁 | 内踝至第1跖趾关节 |
人体各关节功能活动范围如下：
1、颈部：中立位为面向前，眼平视。颈部活动度为：前屈35度至45度，后伸35度至45度，左右侧屈各45度，左右旋转各60度至80度。
2、腰部：中立位不易确定，一般呈直立，腰部伸直自然体位。活动度为：前屈90度，后伸30度，左右侧屈各30度，左右旋转各30度。注意：腰部测量时要固定骨盆，脊柱左右旋转的程度依据旋转后两肩连线与骨盆横径所成角度。
3、肩关节：中立位为上臂下垂，手掌指向大腿。活动度为：前屈90度，后伸45度，外展90度，内收20度至40度，内旋80度，外旋30度，上举90度。
4、肘关节：中立位为前臂伸直，掌心向前。活动度为：屈曲140度，过伸0度至10度，旋转中立位为肘关节屈曲，掌心向对侧，旋前80度至90度，旋后80度～90度。
5、腕关节和手：腕中立位为屈肘90度，手与前臂成直线，掌心向下。活动度为：背伸35度至60度，掌屈50度至60度，桡偏25度至30度，尺偏30度至40度。
掌指关节中立位为手指伸直。活动度为：掌指关节屈曲60度至90度，伸直为0度；近节指间关节屈曲90度，伸直为0度；远节指间关节屈曲60度至90度，伸直为0度。
掌拇关节中立位为拇指靠近食指伸直。活动度为：外展40度；对掌不易量出度数，注意拇指横越手掌的程度；屈曲，掌拇关节20度至50度，指间关节90度；内收伸直位与食指桡侧并拢。
6、髋关节：中立位为仰卧，髋关节伸直，固定骨盆。活动度为：仰卧屈髋屈膝屈曲145度，俯卧后伸40度，外展30度至45度，内收20度至30度，屈髋屈膝内旋40度至50度，外旋40度至50度。
7、膝关节：中立位为膝关节伸直。活动度为：屈曲145度，过伸10度，外旋20度。
8、踝关节：踝关节中立位为足与小腿呈90度，无内翻和外翻；足的中立位不易确定。踝关节活动度为：背伸20度至30度，跖屈40度至50度，中跗关节内翻30度，外翻30的至35度；跖趾关节背伸约45度，跖屈约30度至40度。
（二） 长度测量
肢体的长度测量，要求患者全身放松，双侧对称。测量时先定出测量标志，并做好记号，然后用软尺测量两标志之间的距离，双侧比较。如果有肢体痉挛或挛缩不能伸直时，可分段测量。测量中发现肢体长于或短于健侧均为异常。
常用体表测量标志如下：
1、 上肢长度：从肩峰到桡骨茎突尖或中指尖。
2、 上臂长度：肩峰至肱骨外上髁。
3、 前臂长度：肱骨外上髁至桡骨茎突，或尺骨鹰嘴至尺骨茎突。
4、 下肢长度：髂前上棘至内踝下缘，在骨盆骨折或者髋部病变时测量肚脐至内踝下缘。
5、 大腿长度：髂前上棘至膝关节内缘。
（三） 周径测量
周径的测量可以了解局部肿胀或者萎缩的程度，一般用于四肢。测量时要求要测量的部位要位于同一水平面，测量肿胀时取肿起最高处，测量肌肉萎缩时取肌腹测量，大腿周径测量取髌骨上缘以上10至15厘米处，或髌骨上一横掌处。测量小腿周径取小腿最粗处。
二 运动检查
运动检查又叫动诊，是指检查关节、肌肉在主动运动和被动运动时的功能状态。主要观察活动的姿势、活动范围以及活动与疼痛的关系。临床运用时常和触诊、量诊等联合运用。具体内容主要涉及步态、关节功能检查和一些特殊检查。这里只介绍关节功能检查，步态已经在前面介绍过了，特殊检查会在本章第六节中介绍。
（一）关节功能检查
包括关节主动运动和被动活动功能检查，如果运动幅度不足，或运动的方向、幅度超过了正常范围，均为异常。检查时应该先检查主动运动，后检查被动活动，观察活动的幅度以及活动和疼痛的关系，并进行双侧比较。
1、主动运动功能检查：
正常关节的运动方式和活动范围各不相同，正常人又因为年龄、性别、锻炼情况而有所不同。一般说来，儿童的关节活动范围较大，运动员和杂技演员的某些关节运动范围也明显增大。相邻关节的运动范围也可相互补偿，检查时要考虑这些特点，对患病关节的上下关节的运动进行检查和测量，并作双侧对比。比如髋关节活动受限时，可由腰椎各关节的运动加以补偿；膝关节屈曲挛缩可继发髋关节屈曲挛缩。
2、被动活动功能检查
被动活动分为两类：一类是和主动运动方向相一致的活动，正常是这类活动往往比主动运动范围稍大。临床常见的此类异常有以下几种：关节活动范围过大，见于先天性关节疾患或关节囊、支持韧带受损着。关节囊破坏或过松时，各个方向的被动活动范围均增大；韧带断裂时，则韧带被动牵拉时才出现；关节强直时，各个方向的活动均受限；假关节活动，指非关节部位出现类似关节的活动，见于骨折不愈合或先天性骨缺损患者；肌肉瘫痪时，其支配的关节丧失主动活动功能，但被动活动可达正常，甚至超过正常范围。另一类是沿躯干或四肢纵轴的牵拉和挤压活动，以及从纵轴方向上给予的牵拉或挤压活动，从这些检查中观察有无疼痛及异常活动。被牵拉的组织主要是韧带、肌肉、筋膜、肌腱和关节囊。被挤压的组织主要是骨与关节以及神经根等。
3、肢体活动与疼痛的关系：
了解肢体活动与疼痛的关系，对于诊断与鉴别诊断都有重要意义。临床上常见的有以下几种：劳损性疾患疼痛在活动时加重，休息时减轻；增生性关节炎则与此相反；腰痛伴间歇性跛行是椎管狭窄的主要症状之一。关节各方向活动受限且伴疼痛，见于关节内粘连或关节内病变患者；仅在某一方向某一范围内活动受限且伴有疼痛，而其它方向、范围的活动良好且无疼痛，见于肌肉、韧带、筋膜等软组织损伤或粘连的患者。如肱骨外上髁炎，抗阻力伸腕或被动屈腕牵拉前臂伸腕肌群时，可引起肱骨外上髁部疼痛，并在该伸肌总腱处有明显压痛。岗上肌肌腱炎的患者，在肩关节外展60至120度范围内时有疼痛，而在其它范围内没有疼痛。由于疼痛可引起肌肉痉挛，关节的主动和被动活动均可受限，甚至不能活动。当痉挛解除后，功能即可改善。但是在某些如痉挛性瘫痪的中枢神经性疾患，以及如癔病性瘫痪的精神异常时，虽然肌肉也有痉挛，但活动时不痛。
第六节 神经功能检查 神经功能检查在骨科中相当重要，不仅因为脊柱或四肢疾病常伴有神经的损害，而且在诊断骨科疾病时，常需与神经系统疾病相鉴别。本节主要内容包括：感觉检查，运动功能检查，神经反射检查
一、感觉检查（一）检查内容：分为浅感觉检查、深感觉检查和复合感觉检查三种。
1 浅感觉：包括痛觉、温度觉和触觉，临床以痛觉检查为主。
（1）痛觉：用针尖轻刺皮肤，让病人陈述具体的感受，为了避免主观或暗示性的作用，病人最好能够闭目接受检查。检查时应掌握刺激强度，可从痛觉异常区域向正常区域检查，自上而下，双侧对比，检查后进行记录感觉障碍的类型：正常、过敏、减退、消失或缺失。周围神经系统和中枢神经系统的病变或深层组织的疼痛刺激等因素均可影响到痛觉，一般局部疼痛多为炎性病变影响到该部位末梢神经的缘故，如出现烧灼样疼痛则多见于交感神经不完全损伤。
（2）温度觉：以装有水温5～10度的冷水和水温40～50度的热水的两根试管，分别接触病人的皮肤，询问其感觉。痛觉障碍多见于脊髓丘脑侧束损害。
（3）触觉：以棉花、绵签轻触病人的皮肤，询问其有无一种轻痒的感觉，正常人对轻痒触觉很灵敏，触觉异常常见于后索损害。
2 深感觉：又称本体感觉，包括关节位置觉、震动觉，临床以关节位置觉检查为主。
（1）关节位置觉：让患者闭目，医者用手指从两侧轻轻夹住病人的手指或足趾，做屈伸运动，询问其被夹的手指足趾的名称，和被扳动的方向，另外还可将患者肢体放置在某种位置上，询问病人是否能明确回答肢体所处的位置。关节位置感觉障碍主要见于后索损害。
（2）震动觉：将音叉震动后，放在病人的骨突起部的皮肤上，询问其有无震动及震动持续时间，注意双侧对比，正常人有共鸣性震动感，震动觉障碍见于脊髓后索损害。
3 复合感觉：包括实体辨别、两点分辨、皮肤定位和体表图形觉，临床以前两者检查为主。这些感觉是大脑综合分析、判断的结果，故又称皮质感觉。
（1）实体辨别觉：让患者闭目，用双手触摸分辨物体的大小、方圆、硬度。检查时应先检查患侧，功能障碍见于皮质病变。
（2）两点分辨觉：以圆规或扣诊锤的两脚，触及身体不同部位，测定患者分辨两点间距离的能力。两点分辨觉的正常值：手指尖掌面约1.1毫米，手背越31.5毫米，手掌约6.7毫米，前臂和小腿约40.5毫米，面颊约11.2毫米，上臂和大腿约67.7毫米。 两点分辨感觉障碍见于额页疾患。
（3）皮肤定位觉：是测量皮肤定位能力的检查，医师用手指轻触皮肤某处，让病人用手指出被触摸的位置。皮肤定位觉障碍见于皮质损害。
（4）体表图形觉：病人闭目，然后在皮肤上划图形或写字，看病人能否辨别，如有障碍，多为丘脑水平以上的病变。
（二）临床意义
除了以上提到的临床意义外，确定感觉障碍的程度和范围还可以帮助我们确定神经损害的部位。不同部位的损伤所表现的感觉异常各部相同。在以下几种损害时，表现也不尽相同。
1 神经干损伤：深、浅感觉均受累，其特点是范围和某一周围神经的感觉分布区相一致。
2 神经丛损伤：该神经丛分布区的深、浅感觉均受累。
3 神经根损害：浅、深感觉均受累，其范围和脊髓神经节段性分布区相同，并伴有该部位的疼痛，成为“根性疼痛”，如腰椎间盘突出症、颈椎病等。
4 脊髓横断性损害：损害节段以下深、浅感觉均受累。
5 半侧脊髓损害：可出现损害节段以下同侧深感觉障碍，对侧痛，温度觉障碍，两侧触觉常常不受影响，同时伴有同侧运动功能障碍，成为“半侧脊髓损害综合症”，即Brown-Sequards Syndrome, 布朗、斯科德综合症。
二、运动功能检查 这里的运动检查和上一节中的运动检查稍有不同，此处的运动检查考察的主要是，在肌肉在神经系统的支配下收缩产生运动这一过程中，由于神经系统的损害会给肌肉和运动带来的影响，上一节中所说的运动检查主要侧重于关节本身的解剖和生理因素产生的影响。神经系统支配下的运动功能大体可分为随意运动和不随意运动两种，随意运动由椎体束管理，不随意运动由椎体外系和小脑系管理。
（一）检查内容：包括随意运动、肌肉检查、不随意运动检查，其它内容可参考西医《诊断学》。
1 随意运动检查：
随意运动：是指受意识支配的动作，随意运动功能的丧失称为瘫痪。由于表现不同，在程度上可分为完全性和不完全性瘫，在形式上可分为单瘫、偏瘫、截瘫和交叉瘫痪几种。
（1）偏瘫：为一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫。见于脑出血、脑动脉血栓形成、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤等。
（2）单瘫：为单一肢体的随意运动丧失，多为脊髓灰质炎。
（3）截瘫：多为双侧下肢随意运动功能丧失，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、脊髓炎、脊椎结核、严重的椎管占位性病变等。
（4）交叉瘫：为一侧脑神经损害所致的同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性瘫痪。
2 肌肉检查：包括肌力检查、肌容量检查和肌张力检查。
（1）肌力检查：肌力是指肢体在作某种主动运动时肌肉最大的收缩力。除肌肉的收缩力量外，还可以动作的幅度和速度来衡量。肌力检查可以测定肌肉的发育状况和用于神经损伤的定位，对神经、肌肉的疾患的预后和治疗都有一定价值。作肌力检查时，要耐心指导患者，分别作各种能表达一定肌肉或肌群作用的动作，必要时检查者可先作示范动作。对于小儿及不能合作的患者尤其应该耐心反复检查。对于尚不能理解医者吩咐的患儿，可用针尖轻轻给予刺激，以观察患儿逃避痛刺激的动作，从而判断其肌肉有无麻痹。例如：如果想观察腓骨肌肌力，可以足内缘给予刺激，如果腓骨肌肌力存在则脚向外翻。
怀疑有肌力降低时，根据需要可以进行肌力测定。握力计是测定手指屈曲力最简单的工具。此外也可以用电学仪器，如肌电图等来进行检查。肌力测定在大多数情况下不用任何设备，仅通过到对关节运动加以阻力对抗的方法，就能大致判断肌力是否正常。例如检查股四头肌肌力时，嘱患者坐在椅上，患者膝关节屈曲，小腿下垂，医者一面用手加以对抗，一面嘱患者伸膝，观察其力量强弱。如果股四头肌的肌力过于弱，则再嘱患者侧卧于床上，消除肢体重力因素，观察小腿能否作水平的伸膝活动。检查患者，医者可将自己的2～5指并拢成圆锥型，嘱患者用力握，观察握力大小。检查时应两侧对比，观察和触摸肌肉、肌腱，了解收缩情况。
肌力测定的国际标准可分为以下6级：
0 级：肌肉无收缩，为完全瘫痪。
1 级：肌肉有微弱收缩，但不能带动关节，为接近完全瘫痪。
2 级：肌肉收缩可带动肢体水平方向运动，但不能对抗重力，为重度瘫痪。
3 级：肌肉收缩能对抗重力移动关节，但不能对抗阻力，为轻度瘫痪。
4 级：是一种介于3级和5级之间的一种情况，此时肌肉收缩能对抗重力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力，为接近正常，临床可细分为4，4＋或4＋＋。
5 级：能抵抗强大的阻力运动肢体，为正常。
（2）全身各部位活动主要肌肉：
颈部：屈肌：胸锁乳突肌；伸肌：头、颈最长肌。
躯干：屈肌：腹直肌；伸肌：骶棘肌，包括腰背最长肌和腰背髂肋肌；旋转肌：左右腹内斜肌和左右腹外斜肌；骨盆上升：腰方肌。
髋关节：屈肌：髂腰肌；伸肌：臀大肌；外展肌：臀中肌；内收肌：内收肌群（包括耻骨肌、长收肌、股薄肌、短收肌、大收肌共5块）；外旋肌：闭孔内外肌、上下孖肌、梨状肌；内旋肌：臀中、臀小肌的前部纤维，大收肌和耻骨肌的部分作用；阔筋膜张肌。
膝关节：屈肌：股二头肌，半膜肌，半腱肌；伸肌：股四头肌。
踝关节：背伸：胫骨前肌，拇长伸肌及趾长伸肌；跖屈：腓肠肌，比目鱼肌。
足：内翻：胫骨后肌及胫骨前肌；外翻：腓骨长短肌。
足拇趾：跖趾关节屈曲：拇短屈肌；跖趾关节伸直：拇短伸肌；趾间关节屈曲：拇长屈肌；趾间关节伸直：拇长伸肌。
肩胛骨：外展：前锯肌；内收斜方肌中部，菱形肌；上提：斜方肌上部，肩胛提肌；下降：斜方肌下部。
肩关节：屈曲：肱三头肌前部，喙肱肌；后伸：背廓肌，大圆肌，三角肌后部纤维；外展0度～30度：岗上肌及三角肌中部；外展至水平位：三角肌中部；上举90度～180度：斜方肌上部，肩胛提肌；内收：胸大肌；外旋：岗下肌，小圆肌；内旋：肩胛下肌，大圆肌；
肘关节：屈曲：股二头肌，肱肌；伸直：肱三头肌。
前臂：旋前：旋前圆肌，旋前方肌；旋后：旋后肌，股二头肌。
腕关节：掌屈：桡侧腕屈肌，尺侧腕屈肌，掌长肌；背伸：桡侧腕伸肌，尺侧腕伸肌。
拇指：掌指关节屈曲：拇指屈肌；掌指关节伸直：拇长伸肌；指间关节屈曲：拇长屈肌；指间关节伸直：拇长伸肌；外展：拇长、短展肌；内收：拇收肌；对掌：拇对掌肌。
第二～第五指：掌指关节屈曲：蚓状肌；掌指关节伸直：指总伸肌；近侧指间关节屈曲：指浅屈肌；远侧指间关节屈曲：指深屈肌；近侧指间关节伸直：指伸肌；远侧指间关节伸直：指伸肌中央束；外展：背侧骨间肌；内收：掌侧骨间肌；小指对掌：小指对掌肌；小指外展：小指展肌。
三 反射检查（一）生理反射
1 浅反射：是刺激皮肤或粘膜所引起的反射。常检查的浅反射包括腹壁反射、提睾反射和肛门发射。一般记录的方法有：消失（－），迟钝（＋），活跃（++），亢进（+++）。浅反射内容如下表：
| 名称 | 检查方法 | 反应 | 对应肌肉 | 支配神经和节段 | 临床意义 |
| 上腹壁反射 | 迅速轻划上腹壁皮肤 | 上腹壁收缩 | 腹横肌 | 肋间神经T 7～8 | 同侧椎体束损害 |
| 中腹壁反射 | 迅速轻划中腹壁皮肤 | 中腹壁收缩 | 腹斜肌 | 肋间神经T 9~10 | 同上 |
| 下腹壁反射 | 迅速轻划下腹壁皮肤 | 下腹壁收缩 | 腹直肌 | 肋间神经T 11~12 | 同上 |
| 提睾反射 | 轻划大腿内上皮肤 | 睾丸上提 | 提睾肌 | 生殖股神经L 1~4 | 同上 |
| 角膜反射 | 棉签毛刺激角膜 | 闭眼 | 眼轮匝肌 | 三叉神经 | 三叉神经、面神经或深度昏迷 |
角膜反射中，如果直接或间接反射均消失，见于患侧三叉神经传入障碍；直接反射消失，间接反射存在见于患侧面神经瘫痪；角膜反射完全消失见于深度昏迷病人。
2 深反射：是刺激骨膜、肌腱引起的反应，是通过深部感觉器完成的故称深反射。一般记录方法有：消失（－），减退（＋），正常（++），增强（+++）。深反射的减弱或消失有以下几种常见原因：（1）多为器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等，导致反射弧受到破坏；（2）精神紧张也可能导致深反射异常；（3）脑或脊髓的急性损伤可抑制低级反射，出现深反射的减弱或消失；（4）骨关节病或肌营养不良也可能会导致减弱或消失。深反射检查内容如下表：
| 名称 | 检查方法 | 反应 | 反应肌肉 | 支配神经 | 对应节段 |
| 肱二头肌反射 | 扣击置于患者二头肌腱上的检查者的手指 | 肘关节屈曲 | 肱二头肌 | 肌皮神经 | C 5~7 |
| 肱三头肌反射 | 扣击鹰嘴上方的三头肌腱 | 肘关节伸直 | 肱三头肌 | 桡神经 | C 6~8 |
| 膝反射 | 扣击髌骨下方股四头肌肌腱 | 膝关节伸直 | 股四头肌 | 股神经 | L 2～4 |
| 跟腱反射 | 扣击跟腱 | 足部跖屈 | 腓肠肌 | 胫神经 | L 4～ S2 |
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（二）病理放射
在中枢神经损害时，才出现的异常反射。常检查的病理反射有下列几项：
1． Hoffmann（霍夫曼）氏征：又称弹手指征，方法是：医师左手持病人腕关节上方，右手以中指及食指夹持病人中指，稍上提使腕关节处于轻度过伸位，然后快速弹压被夹住的患者中指指甲，引起诸手手指的掌屈反应为阳性。此试验为上肢椎体束征，一般多见于颈部脊髓损害。
2． Babinski（巴宾斯基）氏征：又称划跖试验，方法是轻划足底外测，引起拇趾背屈，余趾呈扇形分开的反应为阳性。见于椎体束损害。
3． Oppenheim（奥本海姆）氏征：又称压擦胫试验，方法是以拇指用力沿胫骨前嵴内侧面从上而下压擦，阳性表现和临床意义同巴彬斯基征。
4． Gordon （戈登）氏征：又称捏腓肠肌试验，方法是用力捏压腓肠肌，阳性表现和临床意义同巴彬斯基征。
5． Chaddock(恰多克) 氏征：用竹签在外踝下方由后向前划足背外侧，阳性表现和临床意义同巴彬斯基征。
四 四肢主要神经损伤检查1 桡神经检查
桡神经由臂丛神经后束延伸而来，最高分支是在腋窝部分出肱三头肌支，临床常见的桡神经损伤，多数发生在此分支之下，所以出现肱三头肌麻痹者较少。继此分支之后，桡神经绕过肱骨桡神经沟，在三角肌粗隆下方出现，穿过肌间隔，在肘上部有四个分支：即肱桡肌支、桡侧腕长伸肌支、桡侧腕短伸肌和旋后肌支，桡神经损伤多发生在这一段。
桡神经的感觉支，在肱骨中段分出上臂后侧皮神经，分布于上臂后侧皮肤感觉。在肘关节附近分出桡神经浅支，支配前臂后侧手背桡侧半和桡侧两个半手指近节背面皮肤的感觉。当桡神经损伤时，上述部位感觉丧失，以手背第1、2掌骨之间最为明显。
桡神经损伤后的主要临床表现是，前臂伸肌群肌萎缩和腕下垂，因此，临床作肌力检查时，多是检查伸腕运动，检查桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、尺侧腕伸肌的肌力。检查时嘱患者屈肘90度，手掌向下，半握拳，医者一手托住前臂，令患者作伸腕动作，并给予阻力，可根据肌力大小判断桡神经损伤程度。除伸腕肌检查外，还可检查指总伸肌、拇长伸肌、旋后肌等。
2 正中神经检查
正中神经是从臂丛神经的前束延伸而来，在上臂伴随肱动脉而下，没有分支，在肘部分出旋前圆肌支、桡侧腕屈肌支、指浅屈肌支、指深屈肌支、拇长屈肌等肌支。正中神经进入腕管以后，又分出拇短屈肌支、拇短展肌支、拇指对掌肌等肌支。
正中神经损伤后，主要外观形态，出现大鱼际肌萎缩，对掌肌麻痹，掌心凹陷消失，显得明显变平。由于尺神经支配的拇内收作用，使拇指和食指相靠拢，手指呈微屈状态，常称之为“猿手”
正中神经所分布的皮肤感觉区，为手掌桡侧三分之二区，桡侧三个半指掌面和手背桡侧三个指的末两节，如有神经损伤时，则发生感觉障碍。
根据正中神经损伤的平面高低不同，临床表现也不一样，当发生在肘部以上高位损伤时，则前臂的旋前动作，桡侧屈腕动作，1～3指的屈指动作完全丧失。检查旋前圆肌时，嘱患者曲肘90度，上臂靠近胸壁，前臂置旋后位，医者握住患者的手，嘱患者作旋前运动时，医者施以旋后阻力，可测出肌力大小。当损伤平面发生在腕部时，指浅屈肌无麻痹，而只有手的内在肌麻痹，因此，检查时只有细致区别肌肉麻痹范围，才能判断损伤平面高低。
3 尺神经检查
尺神经是由臂丛神经的内侧束延伸而来，在腋部随肱动脉而下，在上臂无任何分支，经过肱骨下端尺神经沟，到前臂分尺侧屈腕肌支，然后下行至腕至骨桡侧转入掌心。尺神经损伤后的外观形态，是骨间肌萎缩，各掌骨明显隆起，掌骨间呈沟状凹陷，小鱼际肌萎缩，掌心变平，无名指和小指蚓状肌麻痹，即出现“爪形手”畸形。
尺神经的感觉分布区是手的尺侧皮肤，包括手掌面尺侧三分之一区和尺侧一个半手指的皮肤，手背面尺侧二分之一区及尺侧两个半指的皮肤。损伤后此分布区出现感觉障碍。
尺神经损伤后的肌力检查，临床常检查尺侧屈腕肌和拇指的内收肌。检查尺侧屈腕肌时，嘱患者屈肘90度，掌心向上，半握拳位，前臂旋后，医者一手托住前臂，一手握手部，嘱患者向尺侧屈腕，并给予阻力。检查拇指内收肌时，在上述位置将手指伸直，拇指外展，然后嘱患者作拇指内收动作，观察拇指是否能向食指并拢，可测知有无拇指内收肌麻痹。
4 股神经检查
股神经和闭孔神经来自腰神经从，在腰大肌和髂肌之间下行并向此二肌发出分支。再从腹股沟韧带下，经肌裂孔达大腿前部，并向股四头肌、缝匠机、耻骨肌等发出运动分支和向大腿前面皮肤，并发出支配小腿内侧及足内侧的皮肤感觉支，当发生损伤时，该部感觉障碍。
股神经损伤运动检查，主要检查髂腰肌和股四头肌。检查髂腰肌时，患者坐于诊查床边，双腿并齐，两小腿自然下垂。医者一手扶住患者膝部，另一手扶住肩部，嘱患者向上抬起大腿，作屈髋动作，如能抬起大腿，再进行阻力检查，判断肌力。检查股四头肌时，患者平卧两腿并齐，医者一手托住腘窝部，将膝部抬高屈曲90度，然后嘱患者将小腿伸直，如能完成伸膝动作，医者另一手可按压踝部给予阻力，测定肌力。
膝腱反射是检查股神经损伤和腰2～4神经损伤肌脊髓损伤的一种检查方法。检查膝腱反射时，患者坐于诊查床边，双小腿自然下垂，医者一手扶住膝上部，另一手持叩诊锤扣击髌韧带。如能引起小腿快速前伸，为生理反射存在，若无任何反应，则为生理反射消失，说明有运动神经损伤。
5 坐骨神经检查
坐骨神经是来自腰4～5神经根和骶1～3神经根组成的骶从神经。从坐骨大孔穿出骨盆，从梨状肌中点下缘穿出，下行至臀大肌下缘，在大腿后方被股二头肌和半膜肌、半腱肌所覆盖。走行过程中向这些肌肉发出运动支，再向下延续分出腓总神经和胫神经。
检查坐骨神经支配的股后侧肌力时，患者取俯卧位，双下肢并拢伸直，然后嘱患者将患肢小腿抬高，作主动屈膝运动，然后再在足跟后部给予阻力，嘱患者抗阻力屈膝，测定肌力大小。
跟腱反射检查，用于诊断坐骨神经损伤。检查时，患者体位同上，将双膝屈曲90度，医者一手扶住双足底前部，另一手持叩诊锤扣击跟腱，正常可引起踝跖屈，应作两侧对比观察，观察有否反射减弱或消失，从而判断坐骨神经损伤程度。
6 腓总神经检查
腓总神经由坐骨神经在大腿中部下方分支而来，至腘窝部向外走行，绕过腓骨小头到小腿外前方分为深浅两支，腓深神经的肌支支配胫前肌、趾长伸肌、拇长伸肌、趾短伸肌等。其感觉支支配第一、二趾之间足背面皮肤感觉。腓浅神经的运动支支配腓骨长肌和腓骨短肌，其感觉支支配小腿外侧面下部和足背的大部皮肤。如发生损伤则上述支配区出现感觉丧失或异常。
临床常检查胫前肌和拇长伸肌肌力来分析腓总神经损伤，检查胫前肌时，患者坐于诊查床上，两腿伸直，嘱患者作足背伸动作，医者可用手按压跖骨远端部，嘱患者抗阻力背伸，以判断肌力。检查拇长伸肌时，体位同上，嘱患者作拇趾背伸运定，然后医者给予背伸阻力，嘱其抗阻力背伸，可测出肌力。
7 胫神经检查
胫神经是坐骨神经的主要延续部分，在大腿后侧中下部与腓总神经分开，从腘窝向下穿过比目鱼肌腱弓，在肌层内伸延到足跟部，然后入足底部。胫神经的主要肌支有：腓肠肌、比目鱼肌、跖长屈肌、拇长屈肌。
胫神经损伤主要表现为足不能跖屈，不能足尖站立，足底内翻力弱。由于拮抗肌的牵拉，出现足背屈和外翻位，呈现“勾状足”畸形。检查腓肠肌时，患者取直立位，单腿站立，然后将足抬起，前足着地如不能抬起足跟，则说明有腓肠肌麻痹或肌力不足。检查拇长屈肌时，患者坐于诊查床上，两下肢伸直，嘱患者作拇趾跖屈运动，然后医者测肌力大小。
胫神经的感觉支配区，为腿的后外侧和足底部。如有腓神经损伤，则此区皮肤感觉丧失。跟腱反射检查，也常用于胫神经损伤时的检查，方法同前。
第七节 常用临床分区检查一 头面部（一）望诊1 望神：请参考本章第二节相关内容。
2 望色：主要诊察面部的色泽表现，临床常见的面色变化有：
（1）白色：分为晄白和苍白两种，都是属于虚证、寒证和虚寒证的表现。面色晄白、形寒肢冷为阳虚气虚的表现；面色无华，多属血虚；面色苍白，大汗淋漓见于休克。小儿蛔虫可在面部出现灰白色的圆形虫斑，大小和硬币相仿。
（2）青紫色：主风寒，主瘀血，主痛，主气闭。如小儿惊厥。小儿印堂青筋暴露，多属体虚。面色青灰，口唇青紫一般多见于阻塞性呼吸道疾病或心血管系统疾患。
（3）红色：面色红、多汗、口渴、便秘者多属实热证。如午后低热，两颧潮红为阴虚火旺，为虚热。常见于结核病患者。
（4）黄色：面色及巩膜均见发黄者为黄疸，黄而鲜明者属实热，为阳黄；黄而晦暗者属寒湿，为阴黄。
（5）黑色：面色黝黑，多属肾精亏损，或瘀血积蓄阻滞，常见与肝硬化晚期、肝癌患者。
3、望舌：这部分的内容请参考《中医诊断学》中的相关内容。
4、五官检查：检查鼻骨有无歪斜塌陷，鼻部血肿及瘀血，呼吸道是否有阻塞现象；两眼有无充血，眼眶有无瘀斑及肿胀，视物是否清楚，瞳孔有无散大、缩小或变形，两侧是否对称，对光反射是否存在；若耳漏、鼻漏或咽喉血肿常提示有颅底骨折发生。一侧不能闭眼，病侧额部皱纹消失，做露齿动作时口角歪向健侧，鼻唇沟消失，多为面神经麻痹，这里需要与中枢性的面瘫相比较，中枢性面瘫的特点是颜面下半部瘫痪，额部皱纹基本没有变化，口角多歪向病侧。
（二）触诊头面部触诊需要注意以下几个方面：
1、头面部形态：（1）有无头部开放性创口，或头皮撕裂、皮下血肿；（2）颅骨有无凹陷畸形；额骨和颞骨双侧凸出，头顶部扁平，头发稀疏不华，整个头部呈方形，俗称方头，多见于佝偻病患儿；（3）头部轻度前倾，姿势牵强，多为“落枕”或颈椎病；（4）头部不自主的震颤，可见于震颤性麻痹的患者；（5）下颌关节强直患者，如果发生在单侧，则下颌颏部偏向患侧，面部不对称，患侧丰满，健侧扁平；如病发于双侧，自幼得病者，则整个下颌骨发育不良，颏部后缩，形成下颌畸形，成年得病者畸形不明显，但是张口困难。
2、婴儿囟门检查：方法是用两手掌分别放在左右颞部，拇指按在额部，用中指和食指检查囟门。正常囟门可出现动脉一样的跳动，囟门与颅骨平齐，稍有紧张感。如前囟隆起，除在小儿哭叫时，多见于高热、颅内出血等颅内压力增高的疾病。前囟凹陷，多见于吐泻伤津的患儿。囟门延迟闭合多见于佝偻病。
3、张口度测定：张口时，上下颌之间的距离，相当于自己中、食、无名指三指并拢时末节指间关节的宽度，如下颌关节强直，则宽度减小或牙关紧闭。
二 颈部（一）解剖基础 颈部位于头与胸之间，连接头、躯干和上肢。颈部的上界为下颌骨下缘、乳突、上项线及枕外隆突的连线；下界为胸骨静脉切迹、胸锁关节、锁骨、第七颈椎棘突连线与胸部、上肢及背部为界。颈部以斜方肌前缘分为前后两部。颈后部被斜方肌覆盖的部分一般称为项部。两侧斜方肌前缘之间和脊柱颈段前方部分称为固有颈部，即一般所指的颈部。颈部的支架是脊柱的颈段，前面有呼吸、消化的颈段。两侧有纵列的大血管和神经。颈根部有胸膜顶和肺尖，并有斜行的大血管和神经。下面就颈部的骨、椎间盘、韧带、椎管、脊髓、脊神经、椎动脉、交感神经、表面标志、器官投影等方面进行讲述。
1、颈椎骨：正常人有7个颈椎，由于颈1～2之间没有椎间盘，故颈部只有6个椎间盘。从侧位看，第一颈椎上连枕部，组成枕寰关节，第七颈椎下接第一胸椎，颈椎尖孔处共发出8对颈神经。上颈椎关节面的排列位置接近水平位，便于左右旋转活动（胸椎关节面呈额状位，便于作侧屈活动）。除第一颈椎与第二颈椎比较特殊外，颈3～7都有基本相同的结构。
（1）第一颈椎：如环状，又称寰椎：上连枕部，组成枕寰关节。寰椎无椎体，也无棘突，适宜于头部作环转运动。寰椎由前后弓和两个侧块组成，前弓较短，与第二颈椎的齿状突构成寰齿关节。后弓较长，有向上后方的结节，为棘突遗迹，是颈韧带和头后小直肌的附着处，侧块上方与枕骨髁构成寰枕关节，侧块下方与第二颈椎构成寰枢关节。
（2）第二颈椎：在椎体上方有一齿状的隆起，称为齿突，与寰椎构成寰齿关节，头作旋转运动时，齿突为轴枢，故又称枢椎。第二颈椎棘突长而粗大，故x线射片定位习惯以此为标志。第二颈椎横突较小，下垂，不分叉，便于头向左右活动。
（3）第三至第七颈椎：基本结构大致相同，每节颈椎骨均包括椎体、椎弓突起等三部。其连接部分，前面椎体的连接，主要是钩椎关节，后缘是关节突关节（又称后关节）。第三至第七颈椎体上缘呈左右方向的凹陷，在椎体两侧偏后方有向上的嵴状突起，称为钩突，左右两侧的钩突呈臼状包绕上方的椎间盘，并与上椎体形成滑膜性关节，称为钩椎关节，又称椎体半关节或卢西卡关节，此关节从左右增强了颈椎的稳定性，防治椎间盘向侧方脱出，当椎间盘退化变薄时，上下椎体缘往往发生碰撞而磨损，因而极易产生骨质增生，导致椎间孔缩小，此关节骨质增生易压迫神经、血管产生症状。
（4）颈椎横突：横突较小，仅为腰椎的1/5~1/4,与颈部肌肉不发达相一致，主要有利于颈椎灵活运动。并有上下方向的通道，称横突孔，椎动脉穿过其间。
（5）颈椎上下关节突：接近水平位，上关节面向上后，下关节面向下内，此方位有利于颈椎作前屈后伸运动，水平位便于颈椎作旋转运动。如颈椎过伸和过屈，可以引起关节囊松弛，伸直破裂，作被动活动时必须注意。
（6）颈椎椎根短：由于椎根短，由其围成的椎间孔前后径小，若后关节突和椎体向前、后移位或骨赘形成，则可使前后径进一步缩小，临床上甚易出现神经根和椎动脉受挤压。
（7）颈椎棘突：一般较短且分叉，并与肌肉附着，但颈7例外，既长而不分叉，在项后隆起，是临床容易识别的骨性标志。
（8）颈椎的生理弧度：由于颈4～5椎间盘前厚后薄明显，形成颈椎中段前凸的生理特点。当椎间盘发生退变后或向后脱出时，前凸消失，有时造成后凸，这往往是颈椎病的征象之一。
2、颈椎间盘：颈椎间盘总高度约为颈椎总高度的1/5~1/4，其结构有三部分组成：
(1) 纤维环：由纤维软骨组成，布于椎间盘的外围，其纤维在椎体间斜行，排列成环状，因邻层的斜行纤维方向相反，故形成了格子状排列。纤维环前后部的浅层纤维，分别与前纵韧带和后纵韧带的纤维融合在一起，较深层的纤维附着于透明软骨上，因测椎间盘与椎体连接坚固，在正常情况下，不可能有滑动现象。
(2) 髓核：是被围于纤维环与软骨板之间的胶状物，其中大部分是水份，在青少年时约占80％～90％，20岁后水份逐渐减少。幼年时纤维环与髓核有明显的界限，成年后，由于核内水份减少，胶质体呈纤维化，最后与纤维混成一体，二者没有明显界限。
(3) 软骨板：构成椎间盘的上下壁，与椎体的骨松质相连接。它与纤维环融合在一起，质较硬，并将胶状的髓核密封于其中，所以在软骨板完整时，髓核不易突入椎体的骨松质内，同样，在纤维环无损伤时，髓核不易突出椎体的周围。
上述三部分，由于年龄不同，其结构比例也不同，年龄越小，髓核内水份越多，体积越大。在20岁时，发育成熟，髓核最厚，弹性（膨胀力）也最好。30岁以后，髓核内逐步为纤维组织和软骨细胞所代替，最后形成纤维软骨性的组织。综上所述，椎间盘三部分，自幼年至20岁时，界限清楚，30岁以后，逐步不清楚，最后（一般在45～50岁后）以至界限消失。
3、颈椎韧带：颈椎的连接除颈椎间盘、关节外，还依赖于韧带的固定和保护。
（1）前纵韧带：起于枕骨的咽结节，向下经寰椎前结节及椎体的前面，止于第一、二骶椎的前面，是人体最长的韧带。其浅层纤维跨过3～4个椎体；中层纤维跨过2～3个椎体；深层纤维仅连接相邻的两个椎体，并于椎间盘及椎体缘紧密连接。
前纵韧带的主要功能是限制脊椎的过度伸展，增加颈椎的稳定性。
（2）后纵韧带：位于椎管的前壁，起自第二颈椎，向上移行于腹膜，向下沿各椎体的后面至骶管。后纵韧带与椎体的上下缘、椎间盘的后面紧密相连，但在椎体后方、中部有裂隙，其中有椎体动静脉通过。颈椎后纵韧带较宽，中间部分厚而坚韧，侧方较为薄弱，故椎间盘向后侧方脱出较为多见。后纵韧带的主要功能除起连接作用外，并可防止脊椎过度前屈。
（3）黄韧带：起于相邻的上椎板的前下方，止于下椎板的后上部，稍斜行于椎板之间，呈扁平状，很坚韧，为黄色弹力纤维组织，脊椎伸仰时部皱褶，屈曲时不变形。如发生变性肥厚，其弹性减弱，脊柱过度后伸时，就可发生皱褶，进入椎管，并可能占据椎管的30％，造成椎管狭窄，产生脊髓受压症状。
（4）棘上韧带和棘间韧带：各棘突之间有棘上韧带和棘间韧带，前者在浅表，后者在深层。颈椎的棘上韧带特别发达，亦称为项韧带，具有对抗颈椎屈曲作用，以保持颈椎挺直。因颈椎病而出现项韧带变性者甚多。
4、椎管、脊髓：每个脊椎中有椎孔，呈三角形，每个椎孔连接起来称为椎管。颈椎椎管左右径大，前后径小，二者之比为1.5～2比1。由于横径大，故临床上不易因横径的改变而发生神经跟和脊髓受压。但前后径的改变有很大的临床意义，是造成颈脊髓受挤压的重要因素。
正常人颈椎椎管前后径平均值17毫米，最大者可达22毫米，最小者仅12毫米，所谓颈椎椎管狭窄综合征，即指前后径缩小引起的症状。前后径越小，越容易发生颈椎病。临床上常可见到椎体后缘较小的骨赘（x线检查）其临床症状很严重，相反有的椎体后缘骨赘很大，而症状却极轻微，这与其本身的椎孔前后径大小有一定的关系。
椎管孔径自上而下，由大变小，例如颈1平均为22.9毫米，而颈5仅为17.7毫米。
椎管内有脊髓，其前后径较小，横径较大，外观呈扁圆柱形，颈脊髓是最粗大部分，解剖学称颈膨大，但此处椎管并不相应扩大，故颈椎椎管相对狭窄，这是发生脊髓型颈椎病的重要内因。
脊髓分灰质与白质两部分，灰质内分前角后角侧角（主要存在第一胸节至第三腰节），前角特别发达，支配骨骼肌，前角受损后不仅出现瘫痪，同时伴有肌萎缩，后角支配感觉。白质分左右侧，每侧各有三个索（后索、侧索、前索）。最邻近灰质部的是白质，称固有束。
5、脊神经：脊髓自颈椎起，共发出椎神经31对，其中颈神经8对。下面主要介绍颈神经：
颈神经8对，每根脊神经各由一支前根和一支后跟组成。前后根位于椎管内，于椎间孔处汇合后称脊神经，前根为运动纤维，主要功能将中枢运动兴奋传导到肌肉，后根是感觉纤维，在与前根将要汇合处有一隆起，称脊神经节（又称椎间神经节），含浅感觉第一神经元。后根是节细胞的传入纤维，其主要功能是将外界的刺激传入中枢。颈神经的前支和后支，其组成和功能与前根和后根决然不同，前、后支除含有 前后根两种纤维外，是管理运动、感觉和内脏活动的混合神经。
在8对神经中，颈1～4脊神经前支互相吻合成神经丛(颈丛)，颈5～8及胸1从前斜角肌与中斜角肌走出。集聚成臂丛。
6、椎动脉：椎动脉来自锁骨下动脉的第一段，是该动脉的第一个分支，有时来自无名动脉或主动脉弓。
左右椎动脉，有时不对称，多为左侧大，右侧小，根据行经部位，可分四部分，即颈部、椎骨部、枕部和颅内部。
（1）颈部：（椎动脉第一段）自锁骨下发出后，在颈长肌和前斜角肌裂隙内上行，其前方有椎静脉、颈内静脉、颈总动脉和甲状腺下动脉横过。后方与颈横突、颈7～8神经前支、颈交感神经干和星状神经节（颈下交感神经节）相邻，此神经发生交感神经纤维与椎动脉伴行，形成椎动脉神经丛，故在临床上，椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病甚易合并发生。椎动脉进入颈椎横突孔的高度，一般为颈6，也有颈5和颈7及颈4，并不恒定。
（2）椎骨部：（椎动脉第二段）从进入横突孔到出横突孔，位于颈2～6神经前支的前方和颈椎钩椎关节的后外方，当钩椎关节骨赘形成时，极易压迫椎动脉，尤以颈5横突孔离椎体最近，更易影响椎动脉而发生椎动脉型颈椎病。椎动脉神经丛，伴随椎动脉达颅内，分布于基底动脉。
（3）枕部：（椎动脉第三段）从寰椎横突孔穿出，而后绕过寰椎的侧块（上关节突），到寰椎后弓上外侧的椎动脉钩内，然后转向前方，穿过寰枕后膜外缘上行，经枕骨大孔入颅腔。
（4）颅内部：(椎动脉第四段)自枕骨大孔向上绕到延髓前内上行，达脑桥下缘，两侧椎动脉汇合而形成基底动脉。基底动脉是椎动脉的延续。在颅内动脉主要分支有：①脊髓前动脉：供血于脊髓前部；②小脑后下动脉：分别进入小脑两侧及延髓分侧；③脊髓后动脉：供血于脊髓后部；④内听动脉（迷路动脉）：是左右椎动脉分出的细长而迂回的分支，供血于内耳，椎动脉病变影响内耳血运时，甚易出现耳鸣，听力减退等症状。
7、颈部交感神经：颈部交感神经的中枢部，位于第一胸节到第五胸节脊髓灰质侧角内，它借着灰交通支与颈神经相连，颈交感神经的节后纤维进入脊神经，也有吻合支加入脑神经。颈交感神经的末梢分支到咽部、头、颈、上肢的动脉和心脏，随动脉进入颅内。颈内动脉的交感神经纤维分支到眼部，支配扩瞳肌和上睑的平滑肌，围绕椎动脉的交感神经，最后分支到内耳，故交感型颈椎病，由于交感神经刺激可出现视力模糊，瞳孔散大，平衡失调（头晕），手指肿胀，吞咽困难以及心脏症状等。
颈部的交感神经节有三个，即上、中、下神经节。颈上和颈下神经节恒定存在，但颈中神经节有时缺如。
（1）颈上神经节：是全部神经节中最大的，为菱形，长2厘米以上，位于颈2～4横突的水平。发出的神经主要有颈内动脉神经、颈外动脉神经、心上神经和喉咽支。
（2）颈中神经节：呈卵圆形，约在颈6水平，为颈交感神经节中最小者，发出四个分支，主要有心中神经、颈总动脉神经等。
（3）颈中间神经节（椎动脉神经节）：位于椎动脉根部的前内方，相当于颈7的水平。
（4）颈下神经节：位于锁骨下动脉的后方颈7水平，此神经节发出神经有：①心下神经；②多数神经于锁骨下动脉，并构成锁骨下丛。由此可见心脏受上、中、下整个交感神经的支配，所以临床上，上、中、下段的颈椎病变，都可能出现心脏症状。
8 颈部表面标志
（1）胸骨上窝：位于胸骨上端颈静脉切迹上方的凹陷处，是触气管的部位。
（2）锁骨上窝：是相当于锁骨中1/3上方三角形的凹陷。窝底可扪到锁骨下动脉的搏动，臂丛及第1肋。臂丛自内上向外下经过此窝的上外侧部，在瘦体型者可以摸到。锁骨上臂丛阻滞麻醉术，通常在锁骨中点上方1～1
.5cm处进针，用指压按摩手法在此处可获得一定的镇痛作用。在吸气性呼吸困难是，此窝加深，是“三凹征”之一。
（3）胸锁乳突肌：是颈部分区和划分颈部诸三角的重要标志。当头向一侧倾斜，面部转向对侧时，其后缘十分明显。胸锁乳突肌起端两头之间称锁骨上小窝，位于胸锁关节上方，其深面内侧有颈总动脉，外侧为头臂干分叉处。
（4）颈动脉结节（第6颈椎横突前结节）：位于环状软骨两侧，在此处以拇指向后加压，可将颈总动脉压向颈动脉结节，作为头部出血暂时压迫止血点。
（5）甲状软骨：位于舌骨下方，其间由甲状舌骨膜相连。前正中线上的突起为喉结，男性突出。妇女和小儿的喉结不明显，但也可以摸到。甲状软骨上缘平第4颈椎上缘，两侧适平胸锁乳突肌前缘的中点，即颈总动脉分叉处。
（6）环状软骨：位于甲状软骨下方，形似指环前部狭低为环状软骨弓，是颈部的重要标志。其两侧平对第6颈椎横突。在此平面，椎动脉穿入第6颈椎横突孔，肩甲舌骨肌下腹跨越颈动脉鞘前方，此平面还是喉与气管、咽与食管的分界标志，又可作为计数气管环和甲状腺触诊的标志。环状软骨和甲状软骨之间可摸到1条横裂，是环甲韧带（又称环甲膜）所在处。该处为环甲膜穿刺或紧急切开以解除突然发生喉部阻塞的部位。
（7）棘突：在后正中线上，上6个颈椎的棘突埋于厚实的项韧带深面，不易触得，自第7颈椎以下直至脊柱得终端，所有棘突均可摸到。第7颈椎棘突较长，常作为辨认椎骨序数得标志。
9 颈部器官得投影
（1）颈总动脉与颈外动脉：上点为下颌角与乳突尖连线中点，右侧划线至胸锁关节，左侧至锁骨上小窝，即两动脉得投影线，甲状软骨上缘是颈总动脉和颈外动脉得分界标志。
（2）锁骨下动脉：相当于自右侧胸锁关节，左侧自锁骨上小窝，向外上至锁骨上缘中点得弧形线，线的最高点距锁骨上缘1cm。
（3）颈外静脉：是小儿静脉穿刺的常用部位。位于颈阔肌的深面，从下颌角附近腮腺的下端，斜跨胸锁乳突肌进入颈后三角（有时汇入颈内静脉与锁骨下静脉夹角处）颈外静脉的体表投影为自下颌角至锁骨中点的连线。一般在活体上可隔皮看到颈外静脉。尤其是在憋气时可见其充盈，在患者有右心衰充血性心衰、右心房高压、上腔静脉阻塞时颈外静脉明显努张，在安静坐位时也明显可见。从颈外静脉插管可达上腔静脉以供测中心静脉压或静脉内高营养之用。颈外静脉在穿过颈深筋膜时，静脉壁附着在深筋膜上，若此处静脉不慎被切断则不易塌陷，在吸气时空气就有可能被吸入静脉，出现危险。
（5）神经点：是颈从出筋膜的集中点，约在胸锁乳突肌后缘中点处，是颈部皮神经阻滞麻醉的部位。
（6）臂丛：位于自胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点至锁骨外、中1/3交点稍内侧的连线。
（7）胸膜顶及肺尖：位于锁骨内1/3的上方，其最高点距锁骨上缘2～3cm。
（二）望诊1、颈椎有无明显后凸、侧弯或扭转畸形，严重后凸见于颈椎结核或骨折脱位。颈部症状较严重时，患者行走时往往以手扶头部或颈部。
2、颈部有无疤痕、窦道或寒性脓肿，寒性脓肿一般见于颈椎结核，高位颈椎结核时脓肿见于咽后壁；低位颈椎结核见于颈旁。
3、肩胛骨的位置有无异常，两肩是否在同一个水平线上。
（三）触诊1、方法：进行颈部触诊检查时，嘱患者颈部放松，略微前屈约30度，医生一手扶住前额，另一手对颈部进行全面的检查，比如检查颈椎棘突时可用拇指先触及枕骨结节，然后向下触及第二颈椎棘突，因第二颈椎棘突较大，容易触及清楚，常作为定位标志。由此向下顺序触及第3、4、5棘突，由于这几个棘突较小，特别是第3、4颈椎棘突，常不易触及清楚。但第6、7颈椎棘突较大，易触及。
2、内容：
（1）额面：是否对称，如斜颈患者头部向一侧倾斜，颜面多不对称，一侧胸锁乳突肌明显隆起。寰枢椎关节脱位患者，下颌偏向一侧，头部不能转动。
（2）颈部皮肤：有无短痕、窦道、脓肿，寒性脓肿多为颈椎结核，高位病变注意观察咽后壁有无脓肿，低位病变则脓肿多在颈根部出现。颈部两侧软组织有无局限性肿胀或隆起。
（3）包块：注意包块大小、活动度，硬度，有无压痛等。串状包块压痛明显者，多为淋巴结炎，压痛不明显，质地较硬者多为淋巴结核。锁骨上窝处包块；有波动感者，多为颈椎结核引起的寒性脓肿。
（3）颈部肌肉：有无痉挛，上肢肌肉有无萎缩或张力改变，颈部扭伤、落枕者，项肌痉挛。斜颈患者，胸锁乳突肌变硬，注意双侧对比。
（4）颈椎生理弯曲的改变：生理弯曲变直、后凸或局部后凸、侧弯和个别椎体的旋转等位置异常，如颈椎结核、骨折的患者常出现角状后凸畸形。
（5）压痛点：颈部常见压痛点有：颈椎棘突和棘间，附着于颈椎上的小肌肉，斜方肌中部。压痛点检查时要仔细辨别压痛点部位和颈椎解剖特点的关系，是否引起放射痛，是单纯的肌肉痉挛引起的疼痛还是由于颈椎的病症引起的等细节上的问题。临床常出现下列情况：
1 在颈椎棘突间触到硬结成条索状并伴有疼痛，可能为项韧带钙化，提示钙化点对应的椎体失稳。
2 在棘间韧带或颈肌有压痛可能为扭伤或“落枕”。
3 在颈部棘突两侧广泛压痛为肌肉或筋膜有慢性炎症。
4 颈椎病或颈椎间盘突出症压痛多出现在病变椎体患侧的棘突旁和横突旁、下部的椎体旁、肩胛骨上角等部位，并会向患侧上肢放射。
5 在锁骨上窝内侧触及硬性物，并有明显突出感为颈肋。
6 深压痛或扣击痛可能有骨折或脱位。
（四） 运动检查1 检查方法：进行颈椎活动检查时应该让患者适当的脱去衣服，以便触摸颈和上胸部，要固定双肩，使躯干不参与运动，动作要轻柔和缓，切忌暴力活动。触诊顺序应从患者的前面、后面和两侧面进行。患者活动时，特别应注意患者是否愿意活动、活动的质量和可能的活动范围。地面的标志可为患者起到导向的作用和变换活动方式。让患者闭眼重复活动可能有帮助。应该让患者进行下面的活动：前屈和后伸，向左右侧屈和向左右旋转。观察患者可能活动的范围、活动的平滑程度、患者是否愿意活动和脊椎曲度的排列和对称性。当患者前屈时，出现屈向一侧或偏向一侧，可能发现一个特殊部位变平。这些差异应使医生对受累部位进行更仔细检查。如果在活动结束时不出现疼痛，可对检查的关节增加额外的压力，也可以让患者维持位置15秒以确定是否症状可能重复出现。维持的活动也可以结合增加神经根受压的程度同时进行。如果患者在这些活动中出现疼痛，应该注意加重或缓解症状的位置。临床上颈椎的活动受限比较常见。颈椎结核可使颈部的屈伸和侧屈功能受限，颈椎病和颈椎间盘突出症则一般出现患侧侧屈和后伸受限。颈椎骨关节病可能在各个方向出现活动受限，可在运动中特别是旋转时有摩擦感或摩擦音。
（五） 神经检查检查的内容包括：
1、上肢触觉、痛觉、温度觉、肌力和肌张力、肱二头肌和肱三头肌腱反射和病例反射等，注意双侧对比。
2、怀疑有颈部脊髓损伤或病变时，还要检查躯干和下肢。
3、神经根型颈椎病用下列症状和体征定位：
病变在颈3、4间隙以上：可累及颈丛，出现颈肩部疼痛，放射到枕部及后脑，局部皮肤感觉障碍。
病变在颈4、5间隙：可累及臂丛，出现颈肩背部疼痛，放射到上臂外侧和前臂桡侧疼痛麻木，皮肤特异性敏感区在肘窝前外侧方。
病变在颈5、6间隙：项背部疼痛可放射至上肢及拇指，前臂桡侧麻木，肱二头肌肌力减弱，腱反射减弱或消失，皮肤敏感区在拇指前面的远端。
病变在颈6、7间隙：项背部疼痛可放射至上肢后侧及中指，中指和无名指发麻，肱三头肌肌力减弱，腱反射减弱或消失，皮肤敏感区在中指远端的前面。
病变在颈7、胸1间隙：肩背部疼痛、发麻，沿着上臂内侧、前臂尺侧至无名指及小指，肱三头肌肌力减弱，腱反射减弱或消失，皮肤敏感区在第五指远端前面。
颈交感神经受到刺激或阻断：出现霍纳（Horner）氏综合征，即上眼睑下垂及瞳孔缩小，同侧颜面部出汗减少。
（六）特殊检查1、侧屈位椎间孔挤压试验：又称司伯令(Spurling)氏征或试验，患者取坐位，头稍向后仰并向患侧屈曲，下颌转向健侧，检查者以双手手指交叉放在病人头顶并向下挤压颈椎，如引起颈部疼痛，并向上肢放射为阳性，提示颈神经根受压、颈椎间盘突出。
2、压顶、叩顶试验：又称头部扣击试验或“铁砧”试验，患者取端坐位，检查者用拳隔手掌叩击患者头顶，如果引起颈部疼痛并向上肢串痛或串麻，或者引起患侧腰腿痛为阳性，提示颈或腰神经根受压。
3、吞咽试验：患者取端坐位，嘱患者做吞咽动作，如出现吞咽困难或者颈部疼痛为阳性。如患者能准确说出平时吞咽食物时有疼痛也为阳性，提示颈椎结核、咽后壁脓肿、肿瘤，或者颈椎骨折、脱位。
4、臂丛神经牵拉试验：又称Eaten试验患者取坐位，头部微前屈，检查者一手置于患侧侧头部，另一手握患肢手腕，反方向牵拉，患肢有疼痛或串麻感为阳性，提示颈部神经根受压。如果此时迫使患肢做内旋屈腕动作，称为臂丛神经牵拉加强试验，或Eaten加强试验。
三 胸腹部（一） 望诊（一）胸部的望诊：患者需广泛暴露胸部，先观察胸式呼吸和腹式呼吸是否存在，胸部创伤的患者为减轻痛苦常采用腹式呼吸。此外还要注意是否出现反常呼吸和畸形，多发性肋骨骨折患者可出现反常呼吸，胸部明显塌陷，单发性肋骨骨折则不明显。如无外伤史，出现胸部一侧隆起，一侧扁平，多为胸椎侧弯畸形造成。
（二）腹部的望诊：进行腹部望诊时要患者通常取仰卧位，充分暴露全腹，时间不宜过长，光线最好从头或脚的方向照射。正常体形的人平卧时前腹面大致处于肋缘至耻骨联合平面或略低，称为腹部平坦；小儿、餐后或肥胖者略高于此平面叫做腹部饱满；如果明显高于此平面，腹部呈凸起状，叫做腹部膨隆，可因肥胖、妊娠、或腹水、巨大肿瘤等情况，可分为全腹膨隆或局部膨隆。如果仰卧时腹前面明显低于此平面叫做腹部凹陷，凹陷也分为全腹和局部凹陷，全腹凹陷可因为消瘦、脱水或疾病消耗所致，严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂棘和耻骨联合显露，腹部外形呈舟状，叫做舟状腹，见于恶病质，多由严重疾病导致。
（二） 触诊（1）胸廓外形的触诊
胸廓触诊时应注意胸壁有无皮下静脉曲张、皮肤发热（红）肿胀及肿物。皮下静脉曲张可能是上腔静脉或下腔静脉回流受阻，或门静脉高压所产生的侧支循环。皮肤发红并且肿胀多为炎症所致。健康人的胸廓两侧对称，左右径较前后径为大，呈扁平圆柱状。异常胸廓有下列数种。
1、桶状胸：胸廓的前后径及左右径均增大，尤以前后径增大为甚，以致与左右径几乎相等，胸廓呈圆桶状。腹上角呈钝角，颈短肩高，锁骨上、下窝展平或突出，肋间隙加宽。见于肺气肿或支气管哮喘发作时。
2、扁平胸：胸廓前后径比左右径小的多，呈扁平形。腹上角尖锐，颈部及胸部细长，皮下脂肪少，锁骨突出，锁骨上、下窝凹陷。见于体格消瘦者，或慢性消耗性疾病如肺结核。
3、鸡胸（佝偻病胸） 胸骨特别是下部显著前突，胸廓前后径增大，左右径缩小。肋骨与软骨连接处变厚增大，称为佝偻病圆珠。见于佝偻病的儿童和青年。
5、脊柱畸形引起的胸廓变化
（1） 侧凸：可由于姿势不正、发育畸形、一侧肺部或胸膜疾患（如一侧肺萎缩、胸膜粘连，胸廓该形术后等）所致。脊柱侧凸可使凸起一侧的胸廓膨隆而另一侧下陷。
（2） 后凸（驼背）：可见于脊柱结核的患者，亦可见于老年人。脊柱后凸时，整个胸部变短。
（3） 前凸：多发生于腰椎部分。可见于妊娠、腹腔内巨大肿瘤、高度肥胖等。
（4） 侧后凸：脊柱侧凸、后凸同时发生，胸廓的变形尤为明显。
（2）腹部一般触诊
腹部检查中以触诊最为重要，对腹部疾病的诊断起着很大的作用。腹部触诊时，患者一般取仰卧位，必要时也可取其它体位，如侧卧位（例如脾脏触诊）或立位（例如肾脏触诊）。取仰卧位检查时，患者头部宜垫高，两腿稍屈曲，张口呼吸或自然呼吸已使腹肌松弛。检查者应在患者右侧，前臂尽量放平，与患者腹面平行。检查时应注意由轻而重、由浅入深，从健康部位逐渐移向病变区域，边检查边注意患者的反应与表情。
1、腹部外形触诊：应注意是否对称，有无局部肿胀、隆起或凹陷。有腹水时，还应注意测量腹围的大小。（用软尺测量通过脐水平的腹围，以厘米计算）。每次均需在同一条件下进行，如晨起空腹时或谁前排尿后，以便先后对比。健康成人腹部丰满对称，站立时腹部稍隆起（几乎与脚部平），平卧时则稍凹陷。
（1） 腹部的隆起和凹陷：腹部普遍性隆起见于肥胖及腹腔内容物增多时，如鼓肠（肠胀气）、腹水和巨大的腹内肿块等。鼓肠见于肠麻痹，肠梗阻或吸收不良，其腹部膨隆的形状不随转动体位而改变；腹水常见于结核性腹膜炎，肝硬化等。腹壁松弛患者有大量腹水时可使腹部呈蛙腹状。局限性隆起可见于腹壁疝、胃肠道部分胀气、腹腔内某些脏器肿大或腹腔内肿块等。腹部凹陷可见于极度消瘦和严重脱水，高度的腹部凹陷称为舟状腹；局部凹陷多由于腹壁瘢痕收缩所致。
（2） 瘢痕：多为外伤、受术或皮肤感染的遗迹。询问瘢痕的来由以便了解过去所患疾病。
（3） 腹壁静脉：正常情况下腹壁静脉触摸不到。门静脉循环障碍或上、下腔静脉受阻时所形成的侧支循环，可导致明显的腹壁静脉曲张。测定静脉血流方向有鉴别诊断的意义。正常时脐水平以上的腹壁静脉自下而上流入胸壁静脉和腋静脉，脐水平以下的腹壁静脉血流自上而下流入大隐静脉。下腔静脉受阻时血流方向都自下向上流，上腔静脉受阻时血流方向都自上向下流，门静脉阻塞时，腹壁静脉虽有曲张，但血流方向正常。
（4） 脐的状态：脐部皮肤变蓝色，见于腹壁或腹腔内出血；腹内有占据空间的病变如大量腹水，卵巢囊肿时，脐突起；腹内炎症性病变（如粘连性结核性腹膜炎）时，脐内陷。
（5） 腹部的呼吸运动：剧烈腹痛、膈肌瘫痪、或因某些原因使膈肌上升时均可使腹部呼吸运动减弱或消失。
（6） 蠕动波：正常腹部不能触到蠕动波、极度消瘦者因腹壁较薄，往往可能触及胃肠的蠕动波；幽门梗阻及肠梗阻时则更易触到，并可有胃型及肠型。如蠕动波不明显时可以手指轻弹腹壁，使蠕动增强。
（7） 上腹部搏动：上腹部搏动大多系由腹主动脉搏动传导所致，可见于正常人之较瘦者，有时见于右心室肥大、腹主动脉或其分支的动脉瘤，三尖瓣关闭不全所致肝脏搏动等情况亦可引起。
2、腹壁的紧张度：正常腹壁柔软。腹壁松弛多见于多次妊娠的妇女及放出大量腹水后的患者，腹壁紧张可以是普遍的或局限的。普遍性紧张见于急性弥漫性腹膜炎和结核性腹膜炎，前者腹壁僵直如块状，后者腹壁呈中等硬度，有柔韧或揉面感。肺气肿、肺心症患者腹壁紧张度往往增高，须与腹膜炎区别。局限性紧张见于腹腔内某脏器的炎症，如急性阑尾炎的局部腹膜刺激。检查腹壁紧张度时，应注意鉴别是由于炎症所引起的痉挛，抑或由于患者不能松弛所引起的防御性腹壁紧张。因胀气，腹水等引起腹腔容量增大时，腹壁紧张度也增加。
3、压痛和反跳痛：腹腔内有炎症或其它病变时可有压痛；压痛仅局限于一点时称为痛点，如溃疡病患者在上腹部剑突下正中线偏左或偏右处可有明显的压痛点，急性阑尾炎时可在右下腹部有明显的压痛点，急性胆囊炎是可出现墨菲氏征阳性。在触诊中，当手突然放开，患者有明显灼痛感时称为反跳痛，表示腹膜壁层有炎症存在。
4、肿块：腹腔器官肿大、移位游走的脏器、肿瘤、妊娠子宫及发炎的组织和肿大的淋巴结等，均可形成肿块。要确定肿块的性质，必须注意肿块的部位、大小、形状、表面硬度、压痛、搏动及移动度等，还应注意肿块与邻近脏器、腹壁和皮肤的关系。如触及表面平坦的圆形肿块，常提示膨胀的空腔器官或普遍肿大的实质脏器；恶性肿瘤质地硬而高低不平；化脓性炎症肿块多伴有显著压痛；肿大的肝、脾、肾脏或与之相连的肿块，均可随呼吸而移动，但如已发生广泛性粘连，或恶性肿瘤蔓延道邻近组织时，这类肿块就失去其活动性。腹膜后的肿块不受呼吸运动的影响。
5、水波感：用一手掌贴于腹壁一侧，以另一手的手指迅速扣击腹壁另一侧，如腹内有较多的游离液体，则贴于腹壁的手掌就有波动冲击的感觉，即水波感。为防止腹壁震动(如脂肪层厚时)造成的错觉，可让另一人将一手掌的尺侧轻压于被检查者之腹部正中线上，即可阻止腹壁波动的传导，但不能阻止真正腹水所产生的水波传导。
6、揉面感：在腹部触诊时，尚应注意腹壁有无一种似硬非硬、似软非软的揉面样感觉，这是结核性腹膜炎的一种体征。
（三）腹部常见疾病体征
腹部的异常体征并非只出现于腹部病变。如大叶性肺炎有时会出现上腹痛与肌紧张下腹压痛也可以是全身性败血症的局部表现。
1、幽门梗阻：幽门梗阻时，患者的主要症状是呕吐陈旧性食物，如晚上吐出早饭或前一天的食物，主要体征为消瘦、脱水，上腹部可出现胃型及胃的蠕动波或逆蠕动波，用手按压震动上腹部，可听到震水音。
2、肠梗阻：机械性肠梗阻时，患者呕吐、粪便及气体排泄停止、腹胀、并可见肠型，肠鸣音亢进，甚或呈金属音。麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱，稀少，甚或消失。
3、急性腹膜炎：急性腹膜炎可分为弥漫性及局限性两种。弥漫性腹膜炎时，望诊可见痛苦表情，呼吸浅表，腹部胀气，腹式呼吸消失，触诊有腹肌紧张，硬加木板，有明显的压痛及反跳痛，叩诊可呈鼓音或出现移动性浊音，听诊肠鸣音消失。局限性腹膜炎是因为腹腔脏器的病变延及局部的腹膜所致，此时表现为局限性疼痛，并有腹肌紧张，压痛和反跳痛，其部位与病变的脏器有关。
4、门静脉高压症：门静脉高压症有3个主要症状，即腹水；静脉侧支循环形成和脾肿大合并脾功能亢进：
（1） 腹水：其征象为腹胀及腹壁紧张度增加。患者立位时下腹部隆起，仰卧时腹部向两侧加宽，腹呈扁球形或球形，液体量多时脐部外突。触诊有水波感，叩诊有移动性浊音。大量腹水时：由于膈向上移位和运动受限而引起呼吸困难。腹水本身可压迫下腔静脉，引起肾淤血及下肢浮肿。
（2） 静脉侧支循环形成：常表现为，1 腹壁静脉曲张，其血流方向正常，有时在脐周围静脉曲张处，可听到静脉“营营”音，2 食管静脉曲张（用x线吞钡检查可以发现）严重时可破裂而发生呕血，3 痔静脉曲张，严重时可破裂而发生便血。
（3） 脾肿大：脾脏因门静脉高压而呈现充血性脾肿大，继而发生纤维增生。脾脏肿大后可引起脾功能亢进，其表现为贫血、粒细胞减少和血小板减少。
检查前嘱患者用手指出疼痛或不适部位，使检查者明确检查目标。检查肋骨骨折时，用食指和中指分别置于肋骨两侧，顺着肋骨走行的方向，从后向前下方滑动，如有骨折和移位，可触及骨折断端和压痛，移位不明显时可触及压痛点。肋软骨部如果有局限性隆起，皮肤颜色不变，质硬无移动，多为肋软骨炎。如隆起发生在胸壁浅层，质软有波动，则可能为胸壁结核或局限性脓肿。
（五）特殊检查
胸廓挤压试验：患者取坐位，检查分为两步：先进行前后挤压，检查者一手扶住背部，另一手从前向后挤压胸骨，如果出现局部明显疼痛感或者摩擦音为阳性，提示肋骨骨折；再进行侧方挤压，检查者将两手分别置于胸廓两侧，向中间用力挤压，阳性体征和临床意义同前后挤压。
四 腰背部一 望诊1、生理弯曲：生理弯曲的检查要求患者脱去上衣，下部需要暴露出两侧髂嵴，病人取站立位，背向检查者，头胸部挺直，目向前视，双手下垂，双足并拢，检查者从后观察。正常时双肩平行对称，双肩胛骨内上角与第三胸椎棘突同一水平。双肩胛骨下角与第七胸椎棘突同一水平。所有胸腰椎棘突都应该在背部正中线上。两髂嵴连线与第四腰椎棘突同一水平。一般青年人胸椎生理后凸较小，而腰椎生理前凸较大；老年人则胸椎生理后凸较大，腰椎生理前凸较小。检查时要仔细观察，发现异常改变。
2、异常弯曲：明显的胸椎和腰椎弯曲异常可视诊即可发现，常见的有胸椎后凸、腰椎前凸、侧弯等畸形。
二 触诊腰骶部疼痛性疾病在临床发病率较高，素有患者腰痛医生头痛之说。虽然现在各种现代检查手段日益完善，各种腰痛疾病的诊断更加清楚明确，胆腰部触诊的临床地位仍然没有丝毫减弱。而且在某些疾病的临床诊断中占有决定性意义。所以应该强调指出，重视腰骶部的生理学检查，把它作为一项重要的临床基本功进行训练。对腰背部进行触诊检查时，所采取的体位往往不是固定的，根据需要可采用立位、坐位或者卧位。一般检查背部取坐位，下腰部取卧位。检查顺序从上到下，先触及第一胸椎，然后顺序往下，直至骶骨嵴。重点放在以下几个方面：
（一）腰部外形的触诊
1、畸形：肌肉发达的成年人腰背肌轮廓清晰，左右对称。某些脊柱疾病可以引起腰背肌尤其是骶棘肌的轮廓改变。如腰椎有疼痛性疾病时，骶棘肌持续性痉挛而高突。有些腰椎侧凸患者，其侧凸一方的骶棘肌也突起。强直性脊柱炎晚期，骶棘肌可萎缩。在腹外斜肌和背廓肌的边缘，以及髂嵴三者之间形成的三角区域叫腰三角。此处如出现寒性脓肿或窦道，是腰椎结核的重要诊断依据。腰部如有丛毛和脂肪包块是脊柱裂的重要线索。如腰背部发现有较多的皮垂和牛奶咖啡斑则提示神经纤维瘤病。腰背中线处的胎斑或葡萄酒样深红色斑，也常提示脊柱裂。
2、异常弯曲：
（1）胸椎后凸畸形：分为两种；一种为弧形后凸，又称圆背畸形，是由于多个椎体同时病变造成。见于姿势性后凸、椎体骨骺炎引起的青少年后凸、类风湿性脊柱炎、强直性脊柱炎、老年性骨质疏松症等。小儿圆背畸形见于背伸肌软弱，小儿佝偻病亦可导致。青少年圆背者，多系胸椎骨软骨病。强直性脊柱炎在病程进展时，如无预防措施，也易产生圆背畸形。老年人圆背亦称老年性驼背。是由于肌肉无力，韧带松弛所致。另一种是角状后凸，又称为驼背畸形，指胸椎某节局限性后凸呈角状，是由于单个或者3～4个连续椎体发生病变造成, 是胸椎椎体结核的特征之一。多见于椎体压缩性骨折、脱位、椎体结核和肿瘤骨质破坏等，也常见于胸椎椎体屈曲性压缩骨折，某些椎体肿瘤亦可引起。轻度的角状后凸不明显者，可在望诊的同时配合滑动触诊，即手指放在棘突上自上而下滑动，即可触到后凸的部位。
（2）腰椎前凸畸形：一般见于腰部的生理前凸增大，臀部明显向后凸起，躯干后仰，又称挺腰畸形，多数由于骨盆前倾造成。见于下腰部椎体滑脱、小儿双侧先天性髋关节脱位、髋关节炎症引起的髋关节屈曲畸形等。
（3）侧弯畸形：也分为两类，一类是姿势性脊柱侧弯畸形，又称功能性侧弯；另一类是结构性脊柱侧弯，又称器质性侧弯。功能性者，其侧弯畸形，可以随意纠正，如姿势不良，一侧下肢缩短，一侧腰背肌疼痛性痉挛引起侧弯。器质性者指椎骨、韧带、肌肉等组织发生了器质性的病理变化，故其侧弯不能随意纠正。另外，先天性半椎体，婴儿瘫，大脑瘫，神经纤维瘤病等亦可引起器质性的脊柱侧弯。单杠试验可鉴别出其性质：当病人双手悬于单杠上时，如果侧弯畸形消失，为功能性侧弯；如果侧弯畸形不发生改变，为器质性侧弯。这个试验要根据病人的具体情况运用，切不可强行要求。脊柱侧弯记录时要标明侧弯的方向和部位，是C形还是反C形，是S形还是反S形，上身移向何侧，从第七颈椎棘突向下划一条垂线来估计移位的程度。侧弯畸形不明显者可配合滑动触诊法来检查。脊柱侧弯的原因很多，分为原发性侧弯和代偿性侧弯。原发性侧弯除侧方弯曲外，常伴有脊柱的旋转以及两侧胸廓不对称，一侧肩胛骨向后凸起而一侧肋缘向前突出，下腰部的原发性侧弯临床常见于腰椎间盘突出症；代偿性侧弯表现一般比较单纯，如果在站立位有侧弯，而在坐位或者卧位时往往消失，常见于胸部侧弯畸形可引起下腰部代偿性的侧弯，双下肢不等长也可引起腰部代偿性的侧弯等。脊柱的侧弯检查可结合X线检查进一步观察。
（4）腰椎前凸度减小、变直，甚至反弓畸形：多数的腰部疾病不是引起前凸畸形，而是导致前凸弧度减小。如腰椎骨折，腰部肌肉损伤，腰椎间盘脱出等。由于腰部肌肉痛性痉挛，而引起腰椎生理弧度变直如果椎体的明显屈曲压缩（骨折或结核），可造成反弓畸形。
（二）腰部临床触诊
1、棘突排列：逐个检查棘突排列是否整齐，有无侧方移位和后凸畸形等异常。
2、压痛：在腰背部的触诊过程中，寻找压痛点是重要的检查项目。因为疼痛之处常常就是病变之所在。常见压痛点包括：腰背部临床常见压痛点包括：肩胛骨内上角，肩胛骨内缘和胸椎之间，棘突及棘间韧带、腰椎横突（特别是第三腰椎横突）、腰3、4、5和骶1椎间隙中线旁开1、5厘米处（此为腰椎间旁突出症总要体征之一，据此可估计椎间盘突出的部位）、腰骶关节、臀大肌起点、骶髂关节下缘、坐骨切迹、尾骶部、臀横纹中点坐骨神经干等。
（1） 棘突压痛：浅压痛多为棘上韧带炎，深压痛往往是椎体病变，如椎体压缩性骨折、脱位、结核、肿瘤等。
（2） 棘间压痛：浅压痛常为棘间韧带损伤、退变、钙化或有吻性棘突，尤其以腰部发生最多，深压痛提示为棘间韧带损伤。
（3） 棘突旁压痛：无明显反射者提示椎间小关节紊乱综合征。向下肢反射者，多为腰椎间盘脱出症。如果在腰3、4、5和骶1椎间隙中线旁开1、5厘米处出现，为腰椎间旁突出症总要体征之一，据此可估计椎间盘突出的部位。
（4） 腰骶间压痛：轻压痛提示棘上韧带炎，重压痛提示腰骶关节损伤。
（5） 腰3横突尖部压痛：提示腰3横突综合征，正常者重压腰3横突尖部也会有轻度的胀痛不适感，应注意比较两侧疼痛的程度和性质。
（6） 腰背肌压痛：压痛范围局限者提示局部软组织损伤。范围广泛者则提示为腰背肌筋膜炎或腰肌劳损。
（7） 广泛压痛：肩背部肌筋膜炎可在腰背部触及广泛压痛，背部常常发生在棘突旁、肩胛骨内上角、冈下肌、菱形肌、大圆肌，腰部常发生在背阔肌、竖脊肌、第三腰椎横突、两侧髂嵴外缘、髂后上棘等部位。
（8） 肋脊角压痛：提示肾脏疾病。
3、扣击痛：有的深部组织病变没有压痛，但可出现扣击痛。如在脊柱上出现扣击痛常提示椎体疾病，如结核、脊柱炎、腰椎间盘突出症等。腰骶部扣击痛并向下肢反射者多为腰间盘脱出。肋脊角扣击痛，提示肾脏疾病。
4、肌肉痉挛：正常人背肌在脊柱两侧隆起，中央成一条沟状。经常弯腰工作或缺乏锻炼者可见背肌萎缩，两侧背肌变平而中央的棘突呈一条隆起。这类病人日久可引起驼背及腰背部韧带损伤。肌肉痉挛是腰背部痛性疾病的一种保护性“静力活动”，易在腰部出现，多为一侧。如急性腰扭伤，腰椎间盘脱出等，常出现一侧的骶棘肌痉挛。同时多伴有脊柱侧弯，生理弧度减小或消失。此外，各种腰背部疾患都可引起背肌的紧张，形成条索状的“筋结”。
5、肿物：腰部如果发生肿物，要认真触摸判断准确。临床以结核病引起的脓肿和肿瘤多见。要根据肿物大小、软硬程度、有无波动、疼痛性质等方面自己判断。
三 特殊检查（一）腰部特殊检查
1、 拾物试验：本试验主要检查小儿脊柱前屈功能检查。在地上放一个物品，嘱患儿拾起。正常情况是患儿弯腰、屈髋、半屈膝自然协调地拾起地上之物。如果有腰部疼痛性疾病时，患儿则是屈膝、屈髋，腰部僵直，一手撑在膝上，另一手慢慢地去拾，称为拾物试验阳性。
2、 屈颈试验：又称Linder（林纳尔或林得尔）。患者坐位或半坐位，两下肢伸直，使坐骨神经处于十分紧张的状态，然后被动或主动做屈颈动作。正常时下颌可触及胸骨，无明显不适。如引起下肢反射痛则为阳性，提示坐骨神经病变。
3、 直腿抬高试验：又称Lasegue（拉赛格）征。患者仰卧，双下肢伸直。检查者一手压其膝部，一手托其足跟，将患肢缓缓抬起。正常人能够抬起70度～90度尔不会引起疼痛。如在上抬过程中，出现坐骨神经走行部位的放射性疼痛，则为阳性，提示神经根受压、腰椎间盘突出症。
4、 直腿抬高加强试验：又称Bragard（布瑞加）附加试验。直腿抬高试验引起下肢反射痛时，将下肢降低少许，到刚刚使疼痛明显减轻或消失的高度，此时尽力背伸踝关节。如果又引起坐骨神经分布区的放射性疼痛，则为阳性，可进一步验证神经根受压。
5、 健肢抬高试验：又称Fajersztain（法捷菲坦）试验，患者仰卧，直腿抬高健肢，如果患肢出现反射痛为阳性，提示腋下型椎间盘突出或大块椎间盘脱出。
6、 仰卧挺腹试验：患者仰卧，双肘与足跟撑住床面，用力抬起臀部和背部，出现患肢反射痛为阳性，提示腰椎间盘突出、神经根受压。
7、 髋膝屈曲试验：患者仰卧，双膝尽量屈曲。检查者可一手按压双膝部，一手托住颈肩部使其胸部尽量贴近膝部，此时如出现腰骶部疼痛，提示腰骶关节病变。
8、 股神经牵拉试验：患者仰卧位，下肢伸直。检查者一手按住臀部，一手托住小腿，上抬下肢使髋关节出于过伸位。如出现大腿前方疼痛为阳性，提示腰2、3或腰3、4神经根受压，多为腰椎间盘突出引起。
9、 跟臀试验：又称Ely征，患者俯卧，检查者握住其踝部屈曲膝关节，使足跟贴紧臀部。如出现大腿前方疼痛，提示腰3、4或腰4、5神经根受压，多为椎间盘突出引起。
（二）骨盆特殊检查：
1、骨盆挤压及分离试验：患者仰卧，检查者双手放在患者两侧髂骨翼上，向中线挤压，或嘱患者侧卧，检查者按压上方的髂骨翼，称为骨盆挤压试验。患者仰卧，检查者双手放在两侧髂前上棘处，向下用力压按，称为骨盆分离试验。如出现疼痛为阳性，提示骨盆骨折或骶髂关节病变。
2、“4”字试验：又称Feber Patrick征，患者仰卧，健肢伸直，患侧髋、膝关节屈曲，髋关节外展、外旋将足外踝放在健侧大腿上，两腿相交呈“4”字样。检查者一手放在患者对侧髂骨翼上以固定骨盆，一手放在患肢膝内侧向下压。正常者可将膝外侧压至床面而不出现疼痛。如在下压过程中出现骶髂关节处疼痛为阳性，提示骶髂关节病变，如错位、结核、类风湿等。
3、床边试验：又称骶髂关节扭转试验或Caenslen征，患者仰卧，患侧靠床边，使臀部稍突出，大腿能垂下床边为宜。患者健肢屈髋屈膝，双手抱膝于胸前。检查者一手按住健肢膝部稳定骨盆和脊柱，另一手按压患侧大腿使髋关节过伸。如出现骶髂关节处的疼痛，并向大腿反射为阳性，提示骶髂关节病变。
4、坎贝尔（Compbell）征：此试验用于确定病变发生在骶髂关节还是腰骶关节。患者取站立位或坐位，令其躯干前倾。若骨盆不动，躯干可以前倾，则病变发生在骶髂关节，若病变发生在腰骶关节时，病人可出现骨盆和躯干同时前倾。
五 上肢（一）肩部一 望诊 肩部的望诊应充分暴露双肩，并进行双侧对比，主要注意以下几个方面：
（1）双肩是否等高，外观皮肤颜色情况，肩部有无畸形、肿胀、窦道、肿块等。
（2）对比双侧三角肌是否对称，有无肌肉萎缩，锁骨上窝的深浅是否对称。
（4） 两侧肩胛骨是否等高，肩胛骨与脊柱距离是否相等，上下肩胛冈肌肉是否萎缩。
二 触诊1、畸形
（1）方肩：正常肩部外形浑圆丰满。倘若三角肌轮廓消失，则其肩峰突出，从正面观察肩部外形，轮廓如直角方形，故称方肩。常见于肩关节脱位和三角肌瘫痪或萎缩。因腋神经麻痹，上臂丛麻痹、“冻结肩”、肩关节结核等引起。
（2）垂肩：患侧肩部低于健侧。常见于肩关节脱位、肱骨外科颈骨折以及锁骨骨折，患者虽已用手托住患肢，患侧肩部仍显得低于健侧。腋神经麻痹也可有垂肩。
（3）肩胛骨高耸症：可见肩胛骨高耸，高于正常水平。
（4）翼状肩：可见肩胛骨内缘向后突起，双手推墙时更加明显，多为前锯肌瘫痪。
2、肿胀：肩部肿胀并不多见。由于肩关节周围肌肉丰厚，即使关节内有中度积液，也不易察觉。引起肩部急性肿胀最常见的原因是肩关节急性化脓性关节炎。常在肩关节前内方及后外方有显著肿胀和触痛，患者往往伴有全身发热及肩部疼痛，肩关节被动运动时疼痛加剧。若肩部出现进行性肿胀伴有疼痛则应疑及可能有恶性肿瘤，肩部恶性肿瘤以肉瘤居多。
3、萎缩：肩萎缩是肩部疾病和损伤中较常见的体征。应仔细观察与比较三角肌、岗上肌、冈下肌的轮廓，以明确有无肌萎缩。肩部明显的肌萎缩可由肩肱关节运动的限制或消失所引起的，属废用性肌萎缩。这类肌萎缩常见于冻结肩和肩关节结核、肩部损伤，如肱骨外科颈骨折或肩关节脱位，亦可由最终运动不能完全恢复而导致肩肌萎缩，其程度的轻重则视运动限制的程度而定。腋神经损伤以及脊髓灰质炎引起肩部肌肉弛缓性瘫痪，均可表现为肩部肌萎缩，与冻结肩及肩关节结核的不同点，是关节被动运动在麻痹性萎缩中无限制。
4、痛点：压痛点的部位深浅程度，常能推断肩部疾病的性质及病因。
（1）肱骨结节间沟：如肱骨结节间沟有固定的压痛点，提示为肱二头肌腱鞘炎。肱骨颈骨折或冻结肩等亦可在该处出现压痛。
（2）肩峰下：是肩袖的部位。如压痛局限于肱骨大结节尖顶，提示为岗上肌腱损伤。如冈下肌小圆肌腱亦受伤，则压痛范围可以扩大至大结节外下方。但肩袖发生巨大破裂时，在压痛处还可能触及一沟状凹陷。
（3）肩胛骨内上角：时提肩胛肌附着点，在失枕、颈椎病患者中，此处常有触痛。
（4）三角肌区：三角肌下滑囊炎时，压痛较广泛，位于三角肌区内。
（5）喙突：肩髃肩胛骨喙突至锁骨下面之三角韧带和斜方韧带之起点发生断裂时，出现明显压痛。
（6）锁骨肩峰端：见于肩锁关节脱位或扭伤。同时可见局部肿胀或凸起。
（7）锁骨胸骨端：见于胸锁关节脱位或扭伤。同时可见局部肿胀或凸起。
5、肩锁关节：锁骨位于皮下，故能触及其全长。检查时手指沿锁骨表面滑行进行触诊，如在锁骨干出现压痛或骨擦音，提示有锁骨骨折；若锁骨内侧端隆起及压痛，并有琴键样弹跳感，提示为胸锁关节脱位；若锁骨外侧端向上突起，且有琴键弹跳感，则提示为肩锁关节脱位。肩胛骨的内外测缘和各个突起不难触及，如肩峰、喙突等。肩胛颈部较深，触诊困难。所以肩胛骨骨折时，局部常易触到压痛和骨擦音。
三 特殊检查（1）搭肩试验：又称Dugas（杜加）氏征，正常人手搭在对侧肩时肘关节可紧靠胸壁，而搭肩试验阳性患者则不能将肘关节贴于胸壁，提示有肩关节脱位或骨折。
（2）骨性三角检查：肩峰、喙突和大结节三点构成一个三角形，肩关节脱位时，由于大结节位置变动使此三点的关系发生改变。
（3）肩关节外展试验：在肩关节外展过程中可对肩关节疾病做出大致的鉴别：
1 肩关节功能丧失，并伴有剧烈疼痛，可能是肩关节脱位或骨折。
2上举过程皆有疼痛提示肩关节炎。
3 外展过程开始不疼，越接近水平越疼，可能为肩关节粘连。
4 外展过程中疼痛，上举过程反而不疼，可能为三角肌下滑囊炎。
5 从外展至上举60～120度范围内疼痛，超越此范围时反而不疼，可能为岗上肌肌腱炎，此试验又称疼痛弧试验。
6 外展动作小心翼翼，并伴有突然疼痛者，可能为锁骨骨折。
（4）肱二头肌长头腱试验：
1肩关节内旋试验：让患者在曲肘位，作肩关节极度内旋活动，将前臂置于背后，引起肩部结节间沟内肱二头肌腱处疼痛者为阳性，提示肱二头长头腱炎。
2抗阻力试验：患者肘关节用力屈曲，检查者握住其腕部，对抗用力，若结节间沟处出现疼痛加剧为阳性，意义同上。
3Yergason（叶加森）氏征：患者曲肘90度，用力作旋后动作，检查者对抗用力，若出现结节间沟处疼痛加剧为阳性，意义同上。
（二） 肘部一 望诊肘部望诊需要暴露两肘，双侧对比进行，主要观察以下内容：
1 首先观察肘关节的轮廓有无肿胀和变形。
2 轻度肿胀仅见鹰嘴侧窝饱满，严重肿胀时整个肘部粗大，甚至肘横纹消失。
3 梭形肿胀多为慢性关节炎症。
4 肘关节脱位或骨折时，患肢常处于半屈肘位，肱骨髁上伸直型骨折或肘关节后方脱位时鹰嘴后突明显。
5 小儿桡骨小头半脱位（即牵拉肘）时，前臂呈旋前畸形。
二 触诊1、畸形：肘部畸形常由于骨折脱位末整复及骨骺生长障碍而引起。肘部畸形将导致提携角的异常。
提携角：正常肘关节完全伸直后前臂与上臂的纵轴不在一直线上，而是前臂略外展，此称生理外翻或提携角。一般在5°～15°，儿童与女性的提携角可以更大些。
（1） 肘外翻畸形：是指提携角大于正常值。较常见于复位不良的肱骨外踝分离骨折，在生长发育过程中出现畸形。有肘外翻的患者应检查其尺神经有无损伤。
（2） 肘内翻畸形：提携角小于最小正常值的叫肘内翻，常因儿童时期肱骨髁上骨折复位不好所致。肱骨髁间骨折，肘关节脱位，桡骨头脱位等未经整复者，均可造成肘部轮廓的改变。
（3） 肘部靴形畸形：肘关节呈半屈曲位，肘后方隆起如靴形，见于伸直型肱骨髁上骨折、肘关节后脱位。
（4） 肘窝丰满隆凸：正常肘窝凹陷空虚，如变得饱满隆起，则提示有肘关节后脱位之可能。
2、肿胀：对于肿胀应善于辨别关节肿胀、关节外肿胀及局部肿胀。
（1） 关节肿胀：鹰嘴两旁正常凹陷的消失或丰满多提示肘关节积液。该处的滑膜腔最表浅，容易出现肿胀，肘关节大量积液时，常处于半屈姿势。急性肿胀，见于肘关节腔内积液，滑膜增厚等。肘关节慢性梭形肿胀常见于化脓性或结核性肘关节炎。
（2） 关节外肿胀：肘部弥漫性肿胀不局限于肘关节滑膜的界限，即属关节外软组织肿胀。见于肘部急性损伤，如骨折、脱位、三头肌腱断裂时。
（3） 局部肿胀：肿胀常局限于关节的一侧或前、后方不明显而易被疏忽。局部肿胀多见于肘部的撕脱骨折，如肱骨内上髌骨折。
3、痛点：肘部急、慢性损伤，骨关节病变均可引起压痛。损伤引起的压痛局限而固定；病变引起的压痛广泛而模糊。
（1） 肱骨外上髁压痛点：该处压痛多为肱骨外上髁炎，习惯称为“网球肘”。仔细检查压痛点，常可发现绝大多数集中在腕伸短肌的起点。
（2） 肱骨内上髁压痛点：多为肱骨内上髁炎。
（3） 肘外侧：压痛见于外侧副韧带损伤，桡骨头骨折或脱位。
（4） 尺神经沟：该处压痛提示有尺神经滑脱或肋骨内上髁骨折。
4、肿块
（1） 鹰嘴肿块：鹰嘴部局限性肿块，在曲肘时最明显。常见于鹰嘴滑囊炎，风湿性皮下小结，痛风结节等。
（2） 肘窝肿块：肘窝外侧肿块是前臂伸肌起点处血肿机化所引起，常见于外髁骨骺分离。内侧肿块位于前臂屈肌起点处附近，多由内上髁撕脱骨折引起。严重骨折脱位，可引起肘窝部大片肿块，影响患肘伸屈。肘部是骨化性肌炎好发的部位，肘部受伤后血肿骨化，在肘窝部软组织内形成大小不一的硬块。
5、骨与关节
（1） 肘后三角：见特殊检查。
（2） 肱桡关节间隙：正常情况下，从肘后方的肱桡关节间隙可以清楚的摸到肱骨外髁与桡骨头。如果只能摸到肱骨外髁而摸不到桡骨头，说明桡骨头已向前脱位，可进一步触诊肘前部。在触摸桡骨头是，一手握住患者的前臂作旋转运动，另一手拇指置肘前触诊桡骨头。
三 肘部特殊试验（1） Huter线与三角：又称肘后三点与肘三角。正常的肘关节于完全伸直位时，肱骨外上髁、内上髁和鹰嘴突三个骨突，在一条直线上；肘关节完全屈曲时，三个骨突构成等腰三角形。肱骨髁上骨折，这三个点的关系保持正常。肘关节后脱位时，三点关系改变。
（2） 密尔（Mill）征：又称网球肘试验。令患者前臂稍弯曲，手半握拳、腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。如在肘伸直时，肱桡关节的外侧发生疼痛，即为阳性。
（3） 柯生（Cozen）试验：患者伸肘伸腕并握掌。检查者用一手固定其前臂，另一手握住患者拳头，使其屈腕，与患者的伸腕动作相对抗。此时，如出现肱骨外上髁疼痛，即为阳性，其意义同密尔征，且阳性率更高。
（4） 肘关节外翻挤压试验：肘关节伸直位，检查者一手抵住肘关节外侧，并使肘关节被动外翻。如有疼痛则为阳性，见于桡骨小头骨折。
（5）前臂屈肌紧张试验：患者伸肘，握拳，手背贴在桌上。检查者压住其拳的掌侧面，以对抗其屈指和屈腕，使前臂屈肌群紧张。此时，如内上深处疼痛，即为试验阳性。见于肱骨内上髁炎。
（三） 腕部一 望诊 腕的自然体位（又称休息位）是自然半握拳状态，如握茶杯姿势，手部各组拮抗肌之间张力相互平衡。腕部的望诊强调双侧对比，观察骨的轮廓有无畸形、软组织有无肿胀等。注意观察以下两点：
1 桡骨远端的餐叉畸形或枪刺畸形。
2 桡神经损伤引起的腕下垂，正中神经损伤引起的猿手畸形，尺神经损伤引起的爪形手。
二 触诊1、畸形
（1） 餐叉畸形：又称“锅铲”畸形，是桡骨远端骨折常见的体征。伸直型桡骨远端骨折，腕部畸形如背向放置的餐叉。畸形表现为腕部向背侧明显隆起形成明显的掌突，掌指与前臂不在一条轴线上。桡骨茎突上移，与尺骨茎突平齐，腕部变宽，手向桡偏。
（2） 枪刺畸形：枪刺畸形也是桡骨远端骨折常见的体征，是腕部正面观时所见畸形。骨折远端连同手移向桡侧，腕部向桡侧形成隆起，状如挂在步枪上的刺刀，故称枪刺畸形。
（3） 腕下垂：不能主动背伸，因腕伸肌麻痹而造成，常见于桡神经损伤。
2、肿胀
（1） 腕关节梭形肿胀：见于病变侵及关节囊，滑膜或腕骨时，一侧腕关节梭形肿胀，以腕背为明显者，多为腕关节结核。类风湿性关节炎，多为数个关节同时受累，常呈对称性。急性发作时，关节梭形肿胀，以腕背桡侧为明显，晚期则发生关节畸形与强硬。腕关节部弥漫性肿胀多由损伤引起，且常有明显压痛存在。
（2） 鼻烟窝肿胀：鼻烟窝在腕部桡侧，位于拇短伸肌腱、拇长展肌腱与拇长伸肌腱之间。窝底为舟骨。因此，若该处有肿胀伴压痛时，多提示时舟骨骨折。
（3） 腕背纵行肿胀：位于腕背中央伸指总腱处，见于腱鞘炎。
（4） 腕前正中肿胀：肿胀呈圆形，位于腕前正中，可能是月骨缺血性坏死，或软组织损伤所致，应注意与腱鞘囊肿鉴别。
（5） 腕背尺侧及腕尺侧肿胀：该处肿胀如伴有压痛，多提示是腕尺侧副韧带损伤或腕三角软骨损伤。
3、压痛
（1） 鼻烟窝压痛；鼻烟窝压痛和肿胀，常提示是舟骨骨折。检查时应使拇指处于掌屈外展位，并需与健侧对比。
（2） 腕背正中压痛：见于月骨缺血性坏死。
（3） 尺骨小头部压痛：可以在小头桡侧的掌面、背面或尺侧面。常见的损害有下尺桡关节半脱位，三角软骨损伤，以及腕尺侧副韧带损伤。
（4） 桡骨茎突部压痛：见于桡骨茎突处腱鞘炎。
（5） 腕环形压痛：压痛位于腕的掌、背、桡侧，常见于无移位的桡骨远端骨折。
（6） 扣击痛：桡偏位扣击第3掌骨头有震痛，疑为月骨骨折。尺偏位扣击第4掌骨头有震痛，疑为舟骨骨折。
4、肿块：腕部的肿块多为腱鞘囊肿。常位于腕背侧以及尺、桡侧。肿块多为圆形，体积大小不定，一般在0、5～2cm，基底粘连，与皮肤不粘连，并带有明显的囊样感。
三 闻诊（1） 前臂部捻发音：当拇长展肌和拇短伸肌发生损伤性炎症时，发炎的肌肉收缩时与腕伸肌腱摩擦，故当腕关节屈伸时，在前臂远端背面常出现捻发音。检查方法：用手掌紧握前臂远端掌心紧贴背面，嘱患者伸屈腕关节时，即可清楚的感觉到。
（2） 腕部的“咯咯”声：当旋转前臂或按压尺骨小头时，在下尺桡关节的尺侧听到或感觉到有“咯咯”响声常为腕三角软骨盘损伤的特征。
四 腕部特殊试验（1） 握腕试验：又称Ecoff征，患者握拳，拇指在其余4指之下，使腕关节做被动尺偏，桡骨茎突处疼痛为阳性。见于桡骨茎突腱鞘炎。
（2） 腕关节尺侧挤压试验：腕关节于中立位，并被动使之向尺侧偏斜并挤压，下桡尺关节疼痛为阳性。见于三角软骨盘损伤，尺骨茎突骨折。
（3） 前臂直尺试验：腕与指皆伸直，以前臂内侧和掌内侧缘放在桌上或直尺上，小指内侧缘和肱骨内上髁与桌面（或直尺）接触。正常时，尺骨茎突不能同时与桌面（或直尺）解除。如患者的尺骨茎突也同时与桌面（或直尺）接触，即为试验阳性。可见于科雷骨折。
（4）屈腕试验：腕关节掌屈90°，40s后患手桡侧三个半手指出现感觉异常、麻木或划痛等症状或上述症状加重者，属阳性。常提示正中神经受压，多见于腕管综合征。
六 下肢（一） 髋关节一 望诊 原则要求患者脱去外衣行走，注意两侧髂前上棘是否在同一水平面，两侧髋部是否对称，然后观察下肢有无过度内收、外展和短缩等畸形。前面需要注意大腿有无屈曲畸形，特别是有无腰椎多度前凸。如不注意腰椎过度前凸，就很容易忽视髋关节轻度前屈畸形。后面望诊时，可先嘱患者健侧下肢负重，观察有无髋关节承重机能试验阳性。
髋关节望诊还应注意肿胀和肿块。髋关节肿块可见到腹股沟饱满；髋关节异常丰满常反映髋骨本身病变；髋关节外上方突出，多由先天性脱位或半脱位引起；外下方肿胀多属大转子病变或髋部感染脓肿流注引起；大腿内上方脓肿，除耻骨或小传子病变外，也应考虑流注脓肿；婴幼儿双侧臀皱襞不对称，常提示先天性髋关节脱位。
二 触诊1、髋关节外形触诊
（1） 前部骨结构
1）嵴：髂嵴表浅，明显隆起，易于触及。伸开手，示指放在腰部。手向内压放在髂嵴的上部。髂嵴高度不对称可能是下肢长度的差异、骨盆倾斜或骶髂关节异常。髂结节是髂嵴最宽的部分。确定髂嵴后，沿其外侧唇向内和前触及，会在距嵴的顶部约7、6cm处触及髂结节。
2）髂前上棘：把手放在髂嵴上，拇指接触到耻骨支对角的前下，最明显的隆起是髂前上棘。把拇指放在其上方，在髂前上棘滚动可准确确定其位置。正常此位置表浅，但在肥胖的患者不明显。高度不同低能是髂骨旋转或撕裂。
3）耻骨结节：伸开手使中指位于脐部，手掌放在腹部，手的根部正好与耻骨结节的上部接触，然后把指腹移向结节确定其相对位置。腹股沟内侧和大粗隆高度是耻骨结节的位置。耻骨结节正常可有触痛，如果高度或前后方向不对称，可能存在骶髂关节半脱位或脱位，或功能异常大粗隆。
把手放在髂嵴，沿着骨盆外侧向远侧触诊到一个小的平台。把伸开的手放在大粗隆的顶部确定其高度，他们位于耻骨结节相同的高度。大粗隆的上后部表浅，易于触及。前外测由臀中肌和阔筋膜张肌附着，骨性隆起难于确定通过让患者内旋和外旋下肢来确定手的位置。高度的不同可能是髋骨折、先天性髋脱位或先天异常出现的异常排列。如果在负重位置检查患者，高度不同可能由于下肢不等长所致。如果此部位有压痛，患者可能患有粗隆滑囊炎或梨状肌综合征。
（2）前部软组织结构：
1）股三角：股三角位于腹股沟韧带的下方。三角的底边由腹股沟韧带形成，外侧缘是缝匠肌的内侧，内侧缘是内收长肌。三角形的底部像个槽，由髂肌、腰大肌、内收长肌和耻骨肌构成。股血管位于底的浅面，由股动脉、股静脉、股神经和一些淋巴结组成。当患者下肢出于屈曲、外展和外旋位时更易于触及这些组织。腹股沟韧带附着于髂前上棘和耻骨结节。正常情况下此韧带是不能触及的。如果有隆起，可能患者有腹股沟疝。股动脉在耻骨结节和髂前上棘间的中点最易于触及股动脉搏动。此脉搏对诊断有价值，正常搏动有力，如果搏动减弱，要考虑主动脉或髂动脉有堵赛。如果患者肥胖，用双手法进行触诊。
2）股静脉：股静脉位于股三角底部，股动脉的内侧。正常人不易触及。此部位可触及肿大的淋巴结，提示患者有炎症或全身性疾病。
3）股神经：在股动脉的外侧是股神经。正常情况下，此重要结构不能触及。
4）缝匠肌：让患者屈曲、外展和外旋髋及屈膝时可明显见到缝匠肌。在大腿浅内侧的近端易于触及。它是身体最长的肌肉。
5）内收长肌：让患者外展下肢，然后，抵抗内收可明显见到内收长肌。在耻骨联合下，大腿内侧的近端可触及此肌腱。在运动活动中（足球），可能损伤内收长肌。
（3）后部骨结构：
1）髂后上棘：把手放在髂嵴的上部，拇指呈对角向下内方直到接触骨性突起就是髂后上棘。将拇指向上滚动可更准确的确定髂后上棘的部位。许多人都有小凹形成，这样就更明显。然而，应该注意，并非每个人都存在小凹，如果存在，它可能与髂后上棘并不一致。把手指放在髂后上棘上，如果拇指移向呈30°角的内上方，会与腰5后弓接触。如果拇指向尾侧移动，在约30°的下角，会与骶骨基底接触。如果有困满，也可通过髂嵴的后部到棘突来确定髂后上棘。
2）骶髂关节：由于一些骨的后部的覆盖，真正的骶髂关节线是不能触及的。从髂后上棘向内侧移动拇指可以感到它的位置。骶髂关节突起在接近第2骶骨水平的深部。
3）坐骨结节：把拇指放在接近大粗隆高度的臀纹的中部，拇指朝上，经臀大肌，轻轻探查可触及坐骨结节。侧卧位，屈曲髋关节进行触诊易于触及，此位置由于臀大肌向上拉，减少了肌肉的覆盖更易触及坐骨结节。如果此部位有触痛，可能是坐骨结节滑囊的炎症。
（1） 后部软组织结构：
1）梨状肌：梨状肌位于骶骨的前下部和大粗隆之间。此肌肉很深，正常情况下不能触及。然而，如肌肉痉挛，当触及肌肉时，手指会探知索带样结构。由于梨状肌附着于骶骨，向前拉骶骨，可影响骶骨的排列。坐骨神经可从肌肉下、上或经过腹肌，当肌肉痉挛时可能压迫此神经。
2）坐骨神经：患者侧卧时易于触及坐骨神经，因为此体位臀大肌变扁，而且对神经覆盖少，坐骨神经从骨盆内出来，经坐骨大切迹和梨状肌下孔穿出，如软组织松弛可在手指下感到神经的滚动。此处压痛可能时继发于腰椎间盘疾病或梨状肌痉挛的坐骨神经受刺激引起。
2、髋部异常体征触诊
（1） 激发点：髋周围的多数肌肉都可出现筋膜异常，并存在激发点。常见的激发点位于臀大肌、臀中肌、梨状肌、阔筋膜张肌和髂腰肌。当筋膜膜病变引起坐骨神经痛综合征时，应注意真正的坐骨神经损伤是与感觉减退、肌肉无力或反射减弱相联系的。在肌筋膜疼痛综合征病例中是不出现这些表现的。
（2） 皮肤改变：病变异常导致周围皮肤及软组织的改变。例如髋关节的急性炎症，常有周围软组织充血、肿胀、皮肤发红。而在某些慢性髋关节疾病，除有软组织的萎缩外。还有可能发现窦道或瘢痕。这些体表改变有助于髋关节疾病的诊断。正常婴儿的大腿一般有三条基本的皮肤褶皱，分别位于腹股沟，大腿内侧及髌骨上方。Putti发现当侧先天性髋关节脱位的婴儿，患侧大腿皮肤褶皱升高、加深。此外，还会增加两条较浅显的皮肤褶皱。这些皮肤褶皱变化从后面观察并作比较更清楚。髋部损伤患者，观察其伤肢的姿势，有时常可比较正确的判定损伤的性质。例如在髋关节脱位时，由于股骨头向不同的方向脱位，患肢的姿势亦有所不同。股骨头向后上脱位，患肢呈屈髋、屈膝、大腿内收内旋位；股骨头向前下脱位，患肢呈屈髋、屈膝、大腿外展和外旋位；在股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折中，除外展嵌入型股骨颈骨折和无移位的股骨粗隆间骨折处，常可呈现患肢的外旋姿势。
3、畸形
脊柱力线的改变常受骨盆的影响。而骨盆力线又常取决于髋关节的情况。因此，髋关节的病变常可从骨盆及脊柱力线上反映出来。脊柱力线的改变主要表现在腰段的侧凸和前凸畸形。而骨盆则主要是倾斜。
（1） 腰脊柱前凸畸形：除脊柱本身病变外，腰脊柱前凸畸形常因髋关节屈曲畸形所致。1、髋关节屈曲畸形患者在直立时，总是代偿的加大腰前凸和抬高臀部而非髋部畸形。若令患者屈曲髋关节，则可消除腰脊柱的前凸畸形。2、双侧先天性髋关节脱位的患者。由于躯干的重心必须借助于腰脊柱前凸的增加，才能落于髋臼后上方的股骨头上，因此腰脊柱前凸畸形亦为其重要体征。
（2） 骨盆倾斜和腰脊柱侧凸畸形：髋关节外展畸形患者，直立时欲保持双下肢的平行，骨盆就向患侧倾斜，导致患肢较腱肢长。反之，若髋关节内收畸形，骨盆则向健侧倾斜，而导致患肢较短。由于髋关节的外展或内收及畸形所引起的骨盆倾斜，必然会导致脊柱的侧凸改变。
4、压痛：先让患者用一指指出疼痛部位，然后检查。检查者用手切诊时应轻轻按压髋部，由四周逐渐支疼痛中心。注意软组织的柔韧度和弹性。并经常询问患者有无疼痛及疼痛程度。除疼痛中心外，还应该注意股三角、大粗隆及髋部有否异常。软组织韧度增加，常提示关节周围有炎性侵润。弹性增加可能有关节积液，必要时应作关节穿刺来证实。
5、肿块：在髋部触摸到突出的骨性隆起，应想到是否为髋关节后脱位；在耻骨或闭孔部有异常骨性隆起，可疑为髋关节前脱位；在髋部切摸到软性肿块，应疑为滑囊炎或脓肿。
6、扣击痛：髋关节病变或股骨颈及粗隆间骨折，用拳扣击足跟或直接扣击大粗隆时，都可能出现明显的传导痛。
三 闻诊：关节在活动时，有时会随运动发出节律性的响声，称“弹响筋”或“弹响股”。这种弹响一般是来自髋关节内，其原因尚不清楚。有人认为是髂腰肌于髋关节前方向外侧滑移或因关节盂缘韧带松弛，股骨头撞击髋臼盂的结果。常见于运动员，当髋部自主伸直至最后之25°时，从髋关节发出一尖锐的响声。另一种是来自髋关节外，多见于青壮年，造成的原因，一般认为系因紧张肥厚之阔筋膜张肌与大粗隆摩擦引起响声。此种弹响股，在作髋关节自动伸屈及行走时，可在大粗隆上方摸到一条索状物快速滑过大粗隆，随之发出响声。
四 髋关节特殊试验1、髋关节挛缩试验：又称托马斯（Thomas）征，患者仰卧，把健侧髋关节尽量屈曲，使大腿靠近腹壁，使腰椎紧贴床上，再让患肢伸直。若不能将患肢平放于床面上或患肢平放床面上时腰椎又离开床面，出现代偿性腰椎前凸即为阳性，说明该髋有屈曲畸形。患肢大腿与床面所成之角度即该髋关节屈曲畸形之角度。
2、髋关节承重机能试验：又称存德林伯格（Trendelenburg）试验或单腿独立试验，嘱患者先用健侧下肢单腿独立，患侧下肢抬起，患侧骨盆向上提起，该侧臀皱襞上升为阳性。再用患肢独立，腱肢抬起，则健侧骨盆及臀皱襞下降为阳性。提示髋关节不稳或臀中、小肌无力。
3、髂、坐骨结节连线或称内拉通（Neleton）线：髂前上棘与坐骨结节最突出部之间作一连线，当患者侧卧，患侧在上，屈髋在90°～120°，或当患者仰卧，髋关节处于45°屈曲位时，正常情况下，该连线应经过大粗隆顶端，或大粗隆顶端最多也不超过该连线1cm。超过以上限度时，表示大粗隆已上移。
4、大粗隆与髂前上棘间的水平距离或称布瑞安三角：患者仰卧位自髂前上棘向床面作垂线，再由大粗隆顶点做一水平线，两线交点与大粗隆顶点间的距离，在正常成人约5cm。若再将大粗隆顶点与髂前上棘作一连线，使之构成一直角三角形，若直角两边等长（等腰三角形），则为正常。可与健侧比较，若大粗隆向上或向下移位，则水平距离较健侧增长缩短或三角形两直角边不等长。
5、休马克（Schoemaker）线与卡普兰（Kaplan）点：患者仰卧位，双下肢中立位，两大粗隆顶端与髂前上棘之间各作一连线，并向腹壁延长，此线称休马克线。正常两延长线交点应在脐部或脐上称卡普兰点。如下移至脐下中线旁，则提示一侧大粗隆上移，说明股骨头、颈有缩短性病变。
6、掌根试验：仰卧位，患肢伸直，将伸直的手掌心托起患肢足跟，若足发生外旋为阳性。在无嵌入的股骨颈骨折和移位的股骨粗隆间骨折，常因骨折外旋肌的牵拉作用而使足发生外旋畸形。
7、望远镜征或套叠试验：这是测定髋关节稳定性的一种方法，常用于小儿先天性髋关节脱位的 检查。患者仰卧，检查者一手固定骨盆，另一手握大腿作来回推拉动作。若察觉有轴动或见大粗隆随推拉而上下移动即为阳性。
8、艾利斯（Allis）征：患者仰卧，两髋及膝屈曲，两足跟并齐平行放于床面观察。若两膝不等高，即为阳性。这表明髋关节后脱位或股骨、胫骨任一骨的短缩。
9、髂胫束紧张试验：又称欧伯（Ober）试验，患者健侧卧位，屈曲髋关节，以消除腰椎前凸。检查者立于患者背后，一手固定骨盆，另一手握患肢髋部并屈膝90°。然后外展患侧大腿，同时伸直，使与躯干处于同一直线。正常时迅速松手，则因阔筋膜张肌收缩，肢体稍上举后便渐次坠落。若患肢仍可被动的维持于外展位，或强行内收时则引起腰脊柱向患侧侧凸，即为阳性，表明髂胫束有挛缩。
10、蛙氏试验：又称双髋外展试验，婴儿平卧于检查床上，检查者用手支持两侧膝部。先将双髋、膝屈曲至90°，然后再将两髋关节外展、外旋各90°。正常婴儿，双膝外侧应能触及桌面。先天性髋关节脱位患儿，则患侧出现外展受限或膝部不能触及桌面，称蛙氏试验阳性。
（三） 膝关节一 望诊 观察膝部有无畸形。正常膝关节仅有5度的过伸，过伸超过5度为后翻畸形，或称膝反张。不能伸直则为屈曲畸形。正常情况下大腿和小腿有5～8度轻度外翻，如外翻超过小于5～8度则为外翻或内翻畸形。其次应观察膝关节是否肿胀。轻度肿胀表现为两侧膝眼饱满，严重时髌上囊及整个膝关节周围隆起肿大。髌上囊区的肿块可能是滑囊炎、关节积液。胫骨和股骨髁及干骺端的肿大可能是骨肿瘤。腘窝肿块一般为腘窝囊肿。胫骨结节肿大可能是骨软骨炎，膝部呈梭状畸形一般为膝关节结核或类风湿性关节炎。
二 触诊 1、肿胀：正常膝关节维持在100°的屈曲状态，可见髌韧带两侧膝眼呈凹陷状态，而髌韧带则犹如象鼻呈现在中央。当膝关节少量积液时，其积液常沉积于滑膜囊之前下外侧和前下内侧，使髌韧带两侧正常凹陷的膝眼消失。若膝关节大量积液或积液较多时，关节腔内之积液充满了整个滑膜腔的全部隐窝。膨隆的髌上滑囊最为明显。膝关节周围的不规则的肿胀，如伴有剧痛，甚至呈现静脉努张时，常提示为恶性肿瘤。
2、肌萎缩：任何膝关节器质性病变，都会因疼痛而减少肢体负重。一般早期即可出现四头肌、尤其股内侧肌萎缩。因此，股四头肌萎缩一般常可反映膝关节的病变。检查时要特别注意同健侧作比较。
3、痛点：由于膝关节位置表浅，所以膝部的髌骨、股骨踝、胫骨平台边缘、胫骨结节、腓骨头、内侧和外侧副韧带、髌韧带、髌支持带、髌下脂肪垫以及周围的肌肉和肌膜等都可触及，通过对膝部组织的切触，可以获得许多可靠而又有价值的资料。膝部不同部位的压痛点，表示不同的病损。而某些病损则以某特定部位的压痛表现出来。例如：内侧副韧带破裂，虽然在内侧副韧带的起止点股骨髁和胫骨髁内侧及韧带的中央都可有压痛，但却以破裂处的压痛最敏感。半月软骨损伤，沿膝关节间隙可有压痛，髌下脂肪垫肥厚或损伤，则压痛点在髌韧带两旁的膝眼，若疑为髌骨软化症，可先将膝关节伸直，放松髌韧带，以便在将髌骨向内或外推移时切触髌骨关节软骨面有否压痛。胫骨结节骨骺炎时，胫骨结节局部多有明显压痛和肿胀。
4、肿块：检查膝部的肿块，首先要切摸是囊性还是实质性，并追究其来源。髌前皮下囊性肿块，应视为髌前滑囊积液或慢性滑囊炎。腘窝部囊性肿块，概称贝克（Baker）囊肿。此类囊肿常同关节腔相通。但若腘窝囊肿伴有搏动，应疑为动脉瘤。位于膝关节间隙的囊性肿块，尤其位于膝前外侧，肿块随伸膝突出，屈膝消失者，应首先考虑半月扳软骨囊肿。膝部实质性的肿胀，多来源于股骨下端和胫骨上端的骨质，此为肿瘤的好发部位，来自骨骼的肿瘤具有的共同特点是固定不动。虽然不能单凭切诊来确定肿瘤的性质，但却可根据切触肿块形状、坚度、切痛、生长部位，再结合病史、生长速度、自觉症状等，可帮助判断其肿瘤的良、恶性质。
5、膝部游离体：膝部游离体可以停留在一定的部位，也可以非常溜滑的以关节腔为巢穴活动而无恒定的位置。后者常称之“关节鼠”。游离体依其形成和来源，有纤维性、软骨性和骨软骨性三种。膝关节游离体可以是单独一个，有时则数目众多，甚至以滑膜带将游离体连成串珠状。检查游离体最好是让患者自己指出其部位。通常患者总是需要一定的关节活动和手法按摩，方能驱使关节内的游离体滑到表面而被触及。
6、滑膜增厚：正常滑膜不能切知，但由于膝关节滑膜结构复杂而丰富，故任何性质的慢性炎症，都能引起滑膜囊壁增厚。不同性质的慢性炎症，其滑膜增厚的程度也有所不同。常见的疾病有滑膜结核、类风湿性关节炎、创伤性滑膜炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎。
7、弹响声：在主动或被动伸屈膝关节的活动中，出现关节滑脱样的震动，同时伴随一明显的浊音。这种弹响声在膝关节外侧半月软骨盘状变异，尤其伴有破裂时最为常见。
8、粗糙的摩擦声：关节软骨面不光滑或滑膜因炎症导致增厚，粗糙不平，在膝关节伸屈活动时，发出粗糙的摩擦声。产生这种粗糙摩擦声的部位，多来源于髌股关节和股骨两侧髁侧方。
9、血管杂音：在膝部发现肿块或腘窝部发现搏动性肿块，应借助听诊器检查是否有血管杂音。
三 膝关节特殊试验1、浮髌试验：患者仰卧，膝关节伸直，股四头肌完全放松，使髌骨能随意向两旁推动。检查者一手加压于髌上囊，驱使积液进入关节腔。用另一手的示指尖轻柔而快速的点压髌骨。若能感到髌骨在被指间点压而不断碰撞股骨髁，后立即弹回，浮髌试验即为阳性。关节积液量一般超过10ml，就可呈现浮髌现象。
2、髌骨摩擦试验：患者仰卧位，下肢肌肉放松。检查者一手握踝上，另一手置于髌骨上轻握膝部。将膝和髋关节作被动伸屈活动时，若听到或感到一种犹如车轮在沙地上滚过似的，较粗糙的摩擦音或摩擦感，为髌骨摩擦试验阳性。阳性表示髌骨软骨面退行性变。
3、关节分离试验：又称侧方挤压或侧副韧带紧张试验或波勒（Bohler）征，患者仰卧位，膝关节伸直。检查者一手握肢踝上部，另一手按住膝关节，作对抗性将膝向内或向外推顶，使内或外侧副韧带紧张。若在膝内或外侧产生疼痛或小腿异常摆动，即为阳性，表示侧副韧带松弛或断裂。
4、抽屉试验：又称德韦尔（Drawer）试验。患者仰卧，患肢屈膝约80°位置。检查者双手抱住膝部下方，向前后推拉。若小腿上端过度向前移位，表示前交叉（前十字）韧带松弛或断裂；如小腿上端过度向后移位，则表示后交叉（后十字）韧带松弛或断裂。
5、重力试验：由于半月软骨发生盘状变异或损伤，可在膝关节出现弹响声。但对不能确定弹响声来源于内侧或外侧时，本法有帮助定位德作用。患者侧卧，检查者以一手掌托定大腿侧方或垫一枕。令患者主动伸屈膝关节，患肢在上时，如弹响减弱，则弹性和病损在外侧；如弹性增强，则弹响和病损在内侧。患肢在下时，如弹响减弱，则弹性和病损在内侧；如弹性增强，则弹性和病损在外侧。
6、过伸试验：又称琼斯（Jones）征。患者仰卧。检查者一手按定膝部，另一手握小腿上部，将小腿上提，使膝关节作被动过伸活动。若在膝前产生疼痛，则有两种可能，一是半月软骨前角受挤压产生德疼痛，表示半月软骨前角损伤；另一是骸下脂肪垫增厚，遭受挤压产生德疼痛，应结合临床加以区别。
7、研磨试验：又称阿迫来（Apply）试验。患者俯卧位。检查者一手按压固定大腿，另一手握持患肢足部或检查者将膝部置于大腿后部固定大腿，用双手握持足部作检查。将小腿向膝部加压，同时将足内旋或外旋，并将膝关节作屈伸活动。如在此过程中出现疼痛，则为阳性。表示内侧或外侧半月板破裂。依其疼痛发生时膝关节角度判定半月软骨破裂德部位。屈曲最大限度时应疑为后角破裂，90°时为中央破裂，近伸直时为前角破裂。为区别由于韧带损伤产生的疼痛，还应将患足向上牵拉提起，以减轻胫骨平台对半月软骨挤压，同时再行足内旋或外旋时的伸、屈膝活动。如此产生的疼痛，应疑为韧带损伤。
8、半月板弹响试验：又称麦克马瑞（Mc.Murray）征。患者仰卧。检查者稳定膝部，另一手握足跟或踝部，将膝关节尽量屈曲。然后将小腿置于各种轴位，行伸屈膝关节活动。视其“弹响”出现时限，以判断半月软骨可能损伤的部位。1、小腿内收外旋，同时伸屈膝关节，如有弹响声，说明内侧半月软骨可能有所破裂。2、小腿外展内旋，同时伸屈膝关节，如有弹响声，说明外侧半月软骨可能有所破裂。3、膝关节极度屈曲时发生弹响声，应为半月软骨后角破裂。4、膝关节处在90°左右时发生弹响声，应为半月软骨中央破裂。在进行此项试验时，应注意与髌骨摩擦或肌腱弹拨发出的响声相鉴别。
9、推髌试验：患者仰卧，下肢伸直放松，检查者用拇示指下推髌骨，并适当用力抵住髌骨，嘱患者突然用力上拉髌骨，如出现髌骨间剧痛，则为阳性，提示髌股关节炎。正常者做此试验亦有轻度疼痛，注意鉴别。
四 膝部神经检查1、运动：作用于膝关节肌肉的神经分布和脊髓节段如下：1、屈膝：股二头肌（坐骨神经腰5、骶1、骶2），半腱肌（坐骨神经腰5、骶1、骶2），半膜肌（坐骨神经腰5、骶1），股薄肌（闭孔神经腰2、腰3），缝匠肌（股神经腰2、腰3），腘肌（胫神经腰4、腰5、骶1），腓肠肌（胫神经骶1、骶2）。2、伸膝：股四头肌（股神经腰2、腰3、腰4）。3、屈膝内旋：腘肌（胫神经腰4、腰5、骶1），半腱肌（坐骨神经腰5、骶1、骶2）半膜肌（坐骨神经腰5、骶1）股薄肌（闭孔神经腰2、腰3），缝匠肌（股神经腰2、腰3）。4、屈膝外旋：股二头肌（坐骨神经腰5、骶1、骶2）。
2、感觉：运动检查后进行轻触觉和针刺感检查。膝前面的皮节是腰2和腰3。腰3的特殊敏感区是在髌骨的内侧。骶1的特殊敏感区是在外踝和跟部，骶2的特殊敏感区是在腘窝。此范围较解剖学教材所强调的可变范围要大。
（1） 髌下神经损伤：隐神经的髌下支损伤在膝关节骨性关节炎的患者中是膝关节内侧疼痛的主要原因。在膝关节受术时，隐神经的髌下支可能被切断。扣击胫骨结节的内侧可出现Tinel征。阳性反应时出现麻刺感或压痛。
（2） 牵涉疼痛的类型：踝和髋的疼痛均可影响到膝部。髋关节的疼痛多在膝的内侧感到疼痛，腰3、腰4或腰5的神经根病变也可影响到膝关节。
（四）足部一 望诊 注意观察有无畸形和肿胀，如外翻足、内翻足、马蹄足、跟足等，内外踝下方和跟腱内侧的正常凹陷消失兼有波动感，可能为关节积液或血肿；足后部肿胀多为跟腱炎、滑囊炎、骨质增生等。
二 触诊（一）足的外形触诊
1、内侧骨结构
（1） 内踝：沿着胫骨干前面向下移动，会在胫骨的内侧远端感到内踝的隆起，与外踝比较，内踝稍大，并位于前方，它与距骨的内侧相关节，并具有踝关节内侧稳定。
（2） 截距突：把手指移到内踝的远端会发现截距突小的突起，如果足外翻更易于确定它。虽然截距突是很小的结构，但距骨下面的支撑弹性韧带附着于此。
（3） 舟骨结节：如果沿着足内侧缘向远端继续是下一个大的突起为舟骨结节。三角韧带的胫舟部分止于此。明显的舟骨结节可能形成胼胝，是由鞋的内侧刺激形成。
（4） 楔骨：从舟骨结节继续向远端移动手指，在舟骨和第1跖骨的间隙是第1楔骨。有三块楔骨与内侧三个跖骨相关节，它们是很难单个分开的。第1跖骨和跖趾关节第1跖骨的基底突出，在与第1楔骨的关节线可触及。继续触及骨干到感到与拇趾近侧趾骨相关节。第1跖趾关节常受累蹲外翻，可能很痛和损伤外貌。此关节也是急性痛风的常见部位。
（二）足部的一般触诊
正常站立姿势是两足向前或呈“八”字形，步行角度不超过15°（即足阴与路线之间的夹角）。如下肢有内旋、外旋畸形，前足处于内收位或外展位，就会形成所谓的内“八”字脚或外“八”字脚。
检查足弓是否正常，有无塌陷消失（平足）或声高（高弓足）等，并记录其程度。方法是足侵水或墨水或滑石粉，踏于地面或木板或白纸上印出脚印，从脚印辨别足弓的形态。
1、畸形
（1） 马蹄足：又称尖足或垂足。为踝关节跖屈畸形，跟腱挛缩。立位负重时足尖着地负重，足跟悬起不能着地。
（2） 跟足：又称仰趾足。与马蹄足相反，为踝关节背屈畸形，多因小腿三头肌麻痹引起。足跟着地负重，足尖翘起，或足尖不能充分落地。
（3） 内翻足：多为距下、距舟、跟距三关节的畸形。跟骨向内侧旋转，前足内收、胫骨长轴延长线落在跟骨中线外侧。站立和走路时，足外侧着地负重。
（4） 外翻足：亦为三关节的畸形。跟骨外旋，前足外展，足纵弓下陷，舟骨向内突出，胫骨长轴延长线落在跟骨中线内侧，站立和走路时足内侧着地负重。
（5） 扁平足：足弓消失，立位足弓顶点舟状骨可以接近地面，前足增宽，前足趾面形成胼胝，多合并轻度外翻。
（6） 高弓足：又称凹足。与扁平足相反，足弓过高。临床中多数为两三种畸形合并存在的复合畸形，如马蹄高弓内翻足；仰趾高弓外翻足；扁平外翻足。
（7） 拇外翻：第1跖骨内收，趾外翻、跖趾关节内侧隆起，滑囊肿胀。
（8） 爪形足：在高弓足的基础上跖趾关节过伸，而趾间关节屈曲，形如爪形。
（9） 锤状趾：常见于第2趾，起跖趾关节过伸，趾间关节屈曲，趾背皮肤常有痛性胼胝。
（10） 叠趾：常见于小趾重叠于第4趾之上。
2、压痛点：内外踝骨折，跟骨骨折，韧带扭伤都有局限的压痛区。跖痛病即莫顿（Morton）病在第2和第3跖骨头跖侧有压痛。菲波（Freiberg）病即跖骨头骨软骨炎。压痛点也多在第2或第3跖骨头。第2、3或第4跖骨干有压痛，可能是疲劳骨折即行军骨折。第5跖骨基底压痛，可能是由于遭受直接打击或腓骨短肌强烈收缩造成的第5跖骨基底部撕脱骨折所引起。扁平足压痛多在内外踝下方。拇囊炎的压痛多在第1跖骨头内侧。跟骨上的压痛点对诊断很重要，如果压痛在跟腱上，病损在跟腱或腱膜。常伴肿胀和摩擦音；若在跟腱的止点处可能是跟腱后滑囊炎；在跟骨的跖面正中偏后可能是跟骨刺或脂肪垫的病症；靠前部可能是跖腱膜的疼痛或足底肌肉痉挛；跟骨本身病变或距跟关节病变的压痛点在跟骨的内外侧。
3、皮肤温度及足背动脉搏动 足部皮肤温度的判断有两种方法，一种是检查者用手部比较敏感的部位对患者足部进行左右对比或同患者身体其它部位进行对比，另一种方法是用表面温度计检测。足背动脉的触诊是在患者足背的第1、2跖骨之间用示、中指指端进行由轻到重的触摸，通过感知其搏动来判断血运情况。
4、包块：足背的囊性包块多为腱鞘囊肿。足内侧的骨性高快多为副舟骨。
三 足部特殊检查1、赫尔本（Helbing）征：正常站立时，跟腱长轴应与下肢长轴相平行。足外翻时，跟腱长轴向外偏斜，偏斜程度和外翻程度成正比。
2、基恩（Keen）征：若内、外踝横径增大，为此征阳性。如波特（Pott）骨折（即踝关节外展型骨折）脱位时，两踝横径增大，基恩征阳性。
3、跖骨头挤压试验：检查者一手握患足跟部，另一手横行挤压5个跖骨头，若出现前足反射样疼痛者为阳性。可能为跖痛病、跖骨痛、扁平足等
4、捏小腿三头肌试验：患者俯卧，足垂床沿下，捏患肢小腿三头肌肌腹，正常时可产生足跖屈，如跟腱断裂，则无跖屈动作。
5、前抽屉征：用此试验确定是否胫腓前韧带、前关节囊和跟腓带的结构完整。坐在床边，屈膝关节进行此检查。一只手稳定小腿下方，另一支手掌握住跟骨，使踝跖屈20°，此位置使胫腓前韧带与小腿相垂直。将跟骨和距骨向前拉出踝榫。足过多前移（常伴有摩擦声）是前抽屉征阳性。此试验也可在仰卧、髋和膝屈曲位进行。可靠性部分在于患者放松和合作的程度。内翻应力试验，如果前抽屉试验结果是阳性的，进行此试验。此试验可发现跟腓韧带（此韧带防治足过度内翻）的损伤。患者可取坐在检查床边或仰卧。把患者的足跟放在手掌内，内翻跟骨和距骨，在踝榫内距骨的过度内翻活动为阳性结果。
6、应力性骨折试验：应力性骨折常见于小腿和足骨。如果怀疑有应力性骨折，用一个音叉检查骨上的局部压痛部位。把音叉放在疼痛部位可引起应力性骨折疼痛加重。没有x线或骨扫描帮助，不应依赖此检查。
